MENY

Gällande vårdprogram analcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

13. Utvärdering och uppföljning efter onkologisk behandling

Sammanfattning

  • Det kan ta upp till 6 månader efter avslutad radiokemoterapi för att fastställa remissionsstatus.
    (Evidensgrad ++). 
  • Responsbedömningen är huvudsakligen klinisk, viket kräver stor erfarenhet. Högsta möjliga läkarkontinuitet bör eftersträvas.
    (Evidensgrad +).
  • Vid responsbedömningen rekommenderas PET/DT och/eller MRT bäcken 3–6 månader efter avslutad radiokemoterapi, åtminstone vid icke-palpabel lymfkörtelmetastasering och lokalt avancerad primärtumör.
    (Evidensgrad ++). 
  • Misstänkt kvarvarande tumör/recidiv ska alltid biopsiverifieras innan salvagekirurgi aktualiseras.
    (Evidensgrad ++). 
  • För patienter som gått i komplett remission rekommenderas uppföljning i 5 år, för att upptäcka recidiv och registrera seneffekter.
    (Evidensgrad +).
  • Vid T3–4/N+ rekommenderas DT av buk och thorax efter 1 år (eventuellt också efter 2 och 3 år), om patienten bedöms kunna genomgå avancerad onkologisk/kirurgisk behandling av metastatisk sjukdom. Vid mindre tumörer rekommenderas endast kliniska kontroller.
    (Evidensgrad +). 

Uppföljningen efter onkologisk behandling av analcancer har två syften: dels att detektera residualtumörer eller recidiv och dels att hantera de sena bieffekterna efter behandlingen. 

Monitorering av sjukdomen bygger till stor del på palpation av analkanal och lymfkörtlar i ljumskregionen, och därför är det viktigt med kontinuitet och vana hos den undersökande läkaren samt att utgångsstatus är noggrant dokumenterat i journalen (se avsnitt 9.1). 

Det finns inga studier med fokus på uppföljningsrutiner. Däremot finns riktlinjer från olika organisationer såsom ESMO (7), NCCN och PEBC Cancer Care Ontario. 

Fokus ska vara på lokoregionalt tumörstatus (anal/rektal palpation, eventuell proktorektoskopi samt lymfkörtelpalpation av ljumskar). Omkring 70–80 % av tumörrecidiven återfinns här och dessa kan bli föremål för salvagekirurgi. Majoriteten av recidiven uppträder inom 18 månader efter behandling (33) och efter 3 år är det mycket ovanligt med återfall. 

Kliniska kontroller bör utföras med 2–3 månaders intervall under första året efter avslutad behandling och med 3–4 månaders intervall under andra året. Därefter kan uppföljningen glesas ut till var 6:e månad till och med 5 år efter avslutad behandling. I första hand rekommenderas att kontrollerna sker vid den enhet där strålbehandlingen givits. Det viktigaste är att kontrollerna sköts av onkolog eller kirurg med vana att följa strålbehandlade analcancerpatienter, där så hög läkarkontinuitet som möjligt bör eftersträvas. Vissa tumörer kan kräva lång tid (6 månader eller mer) innan komplett remission har uppnåtts. Vid minsta tecken på progress av residualvävnad bör biopsi utföras för att ta ställning till kirurgisk resektion. Biopsi bör i övriga fall undvikas för att inte inducera en radionekros.

När det gäller radiologisk utvärdering som led i responsbedömningen så finns inga tydliga riktlinjer i internationella guidelines (21, 72), se också avsnitt 9.2.1. Vårdprogramgruppen menar dock att radiologisk undersökning, med MRT eller PET/DT, bör ingå i responsutvärderingen åtminstone av patienter med initialt icke-palpabla lymfkörtelmetastaser i bäckenet eller lokalt avancerad primärtumör där den kliniska responsbedömningen kan vara svår. Lämplig tidpunkt för denna undersökning är 3–6 månader efter avslutad strålbehandling.

Det är oklart om patienter vars tumör gått i komplett remission på primärbehandling gagnas av rutinmässig radiologisk uppföljning. Vid misstanke om lokalrecidiv bör man utföra MRT av lilla bäckenet samt PET/DT. Patienter som initialt haft en lokalt avancerad analcancer (T3/T4 och/eller N+) har cirka 15 % risk att utveckla fjärrmetastaser inom 3 år. Om en sådan patient bedöms kunna bli aktuell för intensiv onkologisk behandling, eventuellt kombinerad med lokalbehandling av oligometastatisk sjukdom, kan det vara rimligt med en DT av thorax och buk åtminstone efter 1 år, eventuellt också efter 2 och 3 år. Om tidigdiagnostik av metastatisk sjukdom bidrar till att förbättra överlevnaden är dock oklart. 

Efter kurativt syftande radiokemoterapi får nästan alla patienter någon grad av sena biverkningar efter behandlingen (76, 77). Dessa ska följas upp vid återbesöken, där kontaktsjuksköterskan har en viktig roll. Beroende på problemens art kan man sätta in rehabiliterande åtgärder och eventuell remittera till olika specialistkliniker, se avsnitt 17.