MENY

Nationellt vårdprogram sköldkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-10-30

3. Inledning

3.1 Förändringar jämfört med tidigare version

Efter översyn 2018 (på remiss hösten 2018 för införande 1 januari 2019).

Klassifikation enligt pTNM 8th edition enligt AJCC och UICC (2017) har införts:

Detta innebär fram för allt en ny kategorisering av små tidigare pT3-klassade tumörer till att vara pT3 enbart om de har makroskopisk växt i mm infrahyoidei (eng ”strap muscles”), annars klassas de utifrån storlek (pT1/pT2/pT3a).

Om en formell central lymfkörtelutrymning gjorts (nivå VI), men färre än 6 friska lymfkörtlar finns i preparatet klassas det som N0 och inte Nx. Om dock inte en formell nivå VI-utrymning gjorts och preparatet innehåller färre än 6 friska lymfkörtlar centralt klassas det som Nx inför behandlingsbeslut.

Mikrometastasbegreppet och handläggning av detta enligt senaste revisionen nedan kvarstår i vårdprogrammet i enlighet med ATA 2015 även om det inte finns med som begrepp i pTNM8.

Uppdaterad förenklad version av WHO:s indelning 2017 har införts:

Follikulära tumörer som ej räknas som cancer, men är borderlinetumörer och ska diskuteras på MDK:

  • Hyaliniserad trabekulär tumör
  • Follikulär tumör av oklar (uncertain) malignitetspotential
  • Väldifferentierad tyreoideatumör av oklar (uncertain) malignitetspotential
  • Icke-invasiv follikulär tyreoideatumör med “papillary-like” kärnor (NIFTP).

WHO 2017 har definierat tyreoideacancer enligt nedanstående typer:

  • Papillär cancer
  • Follikulär cancer
  • Onkocytär cancer
  • Medullär cancer
  • Blandad medullär och follikulär cancer
  • Lågt differentierad cancer
  • Anaplastisk cancer

Dessutom har begreppet minimal och massivt infiltrerande FTC fått nya definitioner i WHO 2017:

  • Minimal invasiv: Kapselgenombrott men ingen kärlinvasion
  • Avkapslad angioinvasiv: Kärlinvasiv tumör utan eller med enstaka kapselgenombrott
  • Massivt infiltrerande: Extensiva kapselgenombrott och kärlinvasion, ofta med extratyreoidal extension.

Ett underkapitel till ultraljudsdiagnostik 10.5.1 har lagts till för att vägleda handläggningen av små tumörer med sonografisk malignitetsmisstanke.

Omvårdnadskapitlen är utökade.

Mindre uppdatering 2019-01-29
Förtydliganden gjorda i 2.2.

Rubrik 13 ändrad till Papillär och follikulär tyreoideacancer och onkocytär behandling.

3.2 Standardiserat vårdförlopp

För sköldkörtelcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2017.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats

3.3 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC samverkan, vilken utsett Joakim Hennings till vårdprogramgruppens ordförande.

Vårdprogrammets tidigare versioner har gått ut på två remissrundor innan det fastställdes. Den första remissrundan har riktat sig till berörda specialist- och patientföreningar, se Appendix 9, den andra remissrundan till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet.

Efter respektive remissrunda sammanställs de inkomna synpunkterna och vårdprogrammet revideras eventuellt till följd av dem. Utifrån svaren bearbetats vårdprogrammet och godkänns av vårdprogramgruppen. Det fastställts sedan av RCCs samverkansgrupp.

Reviderad version 1.2 kommer endast att skickas ut på remissrunda 1 då det inte innebär några ekonomiska eller organisatoriska förändringar.

3.4 Evidensgradering

Inom området tyreoideacancer finns endast ett fåtal välgjorda, randomiserade studier. Detta beror sannolikt till stor del på sjukdomens natur: den är relativt ovanlig, få patienter avlider av sin sjukdom och det krävs lång uppföljning för att fånga eventuella återfall (det vill säga fastställa prognos), framför allt hos lågriskgrupperna. Prognostiskt uppvisar tyreoideacancer ett mycket heterogent spektrum från anaplastisk tyreoideacancer till lågriskgrupper av papillär tyreoideacancer (1).

Det har gjort att majoriteten av studier är baserade på kohorter, vilket har gett utrymme för stor variation i behandlingen.

Mot bakgrund av detta har rekommendationerna som regel låg evidensgrad. Till vårdprogrammet har därför kopplats ett nationellt kvalitetsregister, där uppgifter om samtliga patienter i Sverige som diagnosticeras med tyreoideacancer registreras. Registret startade april 2013 och täckningsgraden är mycket hög i några regioner men varierar över landet. Ansträngningar görs nu för att få registret heltäckande över hela landet. Se även kapitel 24 Kvalitetsregister.

Vi har i detta vårdprogram valt att enbart gradera rekommendationerna i kapitel 2.1 Behandlingsöversikter.

Följande gradering har använts:

  • Rekommendationsgrad A = stark vetenskaplig evidens, grundad på meta-analyser, systematisk översikt eller välgjorda stora randomiserade studier (RCT). Rekommendationen har bevisad tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter och leder till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad B = måttlig evidens, grundad på små eller ej optimalutförda RCT eller från studier utan randomisering såsom kohortstudier, fall/kontrollstudier eller tvärsnittsstudier. Rekommendationen har delvis tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter, men leder inte alltid till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad C = svag evidens, grundad på expertutlåtande, konsensusrapporter, fallbeskrivningar eller andra deskriptiva studier.  Rekommendationen har ingen tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av individer, leder inte alltid till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad D = vetenskaplig evidens saknas. Inga studier av tillfredställande kvalitet finns tillgängliga.