9. Diagnostik

En prostatapalpation bör alltid utföras när man utreder män med symtom från de nedre urinvägarna, inklusive hematuri. Vid palpationen noteras eventuella tumörförändringar, om de i så fall medför att prostatas form blir asymmetrisk eller engagerar sädesblåsorna, samt om prostatakörteln är väl avgränsbar mot omgivningen. Lokal tumörkategori enligt TNM bör anges i journalen. 

Män som har en palpatoriskt benign prostatakörtel och som inte har några av de ovanstående symtomen bör inte PSA-testas utan föregående information enligt kapitel 6 Populationsbaserad screening.

Vid välgrundad misstanke om prostatacancer bör förutom PSA även hemoglobin, kreatinin och ALP analyseras. Kvoten mellan fritt och bundet PSA (f/tPSA) tillför värdefull information för män med palpatoriskt benign prostatakörtel och PSA 2–20 µg/l. 

9.2.1 Felkällor vid bedömning av PSA-värden

Det finns ett antal felkällor som man bör vara medveten om när man bedömer PSA-värden. Rektalpalpation ger inte någon kliniskt signifikant påverkan av PSA-värdet.

• Mätmetod: Med de ackrediterade, WHO-kalibrerade metoder som används i Sverige är variationen mellan olika laboratorier ca 5 procent.  Siemens Advia Centaur urskiljer sig dock genom att regelmässigt ligga ca 15 procent lägre i PSA-nivå. 
• Intraindividuell variation: Hos en individ utan prostatasjukdom kan PSA-värdet variera med upp till 15 procent vid olika tidpunkter. 
• Provhantering: Det är viktigt att snabbt centrifugera och kyla ned blodprovet för att minimera felkällor. Kvoten f/tPSA blir lägre om provet får stå ocentrifugerat i rumstemperatur mer än 3 timmar. Ett centrifugerat serumprov är stabilt i 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, medan ett centrifugerat plasmaprov är stabilt i 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Om provet inte kommer att analyseras inom dessa tider ska det frysas.
• Febril urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket höga PSA-värden med låg kvot. Det kan ta upp till ett år innan värdet normaliseras. PSA-prov bör därför inte tas i anslutning till febril urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke om prostatacancer. Om ett PSA-prov ändå tagits och palpationsfyndet är godartat, kan man ta om provet en månad efter avslutad behandling för infektionen. Är värdet då klart lägre kan man fortsätta att följa PSA varannan månad tills det har normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet bör patienten remitteras till en urolog.
• Akut urinretention: Patienter med akut urinretention får ett ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning. 
• Biopsi: Efter mellannålsbiopsier bör man vänta en månad innan PSA tas. 
• Kronisk njursvikt: Patienter med kronisk njursvikt får falskt höga PSA-kvoter och kvoten kan därför inte värderas i denna patientgrupp.
• Hypogonadism:Produktionen av PSA är testosteronberoende. Män med hypogonadism (p-testosteron < 8 nmol/l) kan därför ha avancerad prostatacancer trots ett mycket lågt PSA-värde.

9.2.2 PSA-densitet

Det finns en stark korrelation mellan volymen av en godartat förstorad prostata och PSA-värdet. PSA-densiteten är PSA-värdet delat med prostatavolymen i kubikcentimeter. Mätning av PSA-densitet kräver ultraljud eller någon annan bilddiagnostisk undersökning. PSA-densitet < 0,1 µg/l/cm³ talar starkt för att det är en godartad prostataförstoring som orsakar ett förhöjt PSA-värde, särskilt om f/tPSA är högt. PSA-densitet > 0,2 µg/l/cm³ talar däremot för en behandlingskrävande prostatacancer [60-63].

I en stor, populationsbaserad, svensk studie av män yngre än 70 år, var det negativa prediktiva värdet mycket högt (91 procent) för biopsifynd av cancer med Gleasonsumma ≥ 7 vid PSA-D < 0,1 – trots att en tiondel av männen hade misstanke om cancer vid palpation [64].

9.2.3 Kvoten fritt till totalt PSA (f/tPSA) 

Kvoten f/tPSA bör, tillsammans med bland annat PSA-densitet och PSA-utveckling över tid, värderas av en urolog vid ställningstagande till biopsi hos män med PSA-värden över åtgärdsgränsen och godartat palpationsfynd. Vid cancer och inflammation i prostatakörteln är en större andel av PSA i serum bundet till makromolekyler än vid en godartad prostataförstoring. Ju högre kvot, desto lägre är risken för cancer vid ett palpationsfynd som vid godartad prostataförstoring och totalt PSA upp till 20 µg/l [65, 66]. Risken ökar kontinuerligt från under 10 procent vid f/tPSA > 0,25 till 50 procent vid f/tPSA < 0,1 [66]. Något egentligt gränsvärde kan inte anges. En låg kvot innebär en högre risk för kliniskt betydelsefull cancer och vice versa [62, 67]. 

Det finns flera kommersiellt tillgängliga test som kan vägleda beslutet om prostatabiopsier. Inget av dessa bedöms ge tillräckligt mycket eller kostnadseffektiv information för att de ska kunna rekommenderas för rutinbruk.

Stockholm-3-testet är en kombination av blodprov (totalt PSA, fritt PSA, hK2, MSMB och MIC1, 254 genetiska markörer) och kliniska uppgifter (tidigare vävnadsprov, familjehistoria avseende prostatacancer, prostatapalpation och prostatastorlek mätt med ultraljud) [37, 49]. Om Stockholm-3-testet skulle användas för samtliga män med PSA-värden mellan 1 och 10 μg/l, skulle färre män behöva genomgå biopsi och färre män diagnostiseras med lågriskcancer, än om PSA-gränsen 3 μg/l hade använts [37]. Stockholm-3 är enbart utvärderat för män mellan 50 och 69 år; testets värde för män över 69 år är således oklart.

”Prostate Health Index” (PHI) och ”Four Kallikrein Score” (4KS) är också blodprovstester som kan minska andelen män med måttligt höga PSA-värden som behöver genomgå biopsi. Dessa har utvärderats i ett flertal studier i olika populationer [68]. Det saknas studier som direkt jämför dessa tester med Stockholm-3-modellen, men deras kliniska värde förefaller vara i samma storleksordning som Stockholm-3-testes blodprovsdel [68]. En kombination av PHI och kliniska variabler ter sig jämförbar med den fullständiga Stockholm-3-modellen [69].

Urinproven PCA3 (Progensa) och SelectMDx ger också kompletterande information om sannolikheten att med systematiska prostatabiopsier påvisa cancer med Gleasonsumma ≥ 7 [70, 71].

ConfirmMDx ger genom analys av metylering av tre gener i benigna prostatabiopsier en uppskattning av sannolikheten att det finns en prostatacancer som inte påvisades i biopsierna [72]. 

Män med malignitetsmisstänkt palpationsfynd och/eller PSA-värde över åtgärdsgränsen bör erbjudas utredning. Utredningen kan antingen inledas med MRT eller med transrektalt ultraljud, inför ställningstagande till riktade och/eller systematiska biopsier.

En kurativt syftande behandling bör alltid baseras på histologisk diagnos (mellannålsbiopsi, TURP). Detta gäller med få undantag även vid icke kurativt syftande behandling. Man kan i samråd med en åldrad man utan symtom avstå från att biopsera en misstänkt prostatacancer. Detta ska i så fall dokumenteras i journalen.

Samtliga fall av prostatacancer, även där histologisk diagnos saknas (t.ex. hos en svårt sjuk man med hård prostatatumör, sklerotiska skelettmetastaser och mycket högt PSA) ska anmälas till Nationella prostatacancerregistret, NPCR, vilken samtidigt är en canceranmälan. 

Enbart TRUL utan samtidiga systematiska biopsier kan inte utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. 

Om det kan bli aktuellt med en kurativt syftande behandling bör man ange i journalen:

• prostatavolym
• om det finns en lobus tertius eller inte
• om det finns något malignitetsmisstänkt område eller inte
• diametern på eventuellt påvisad tumör
• om det finns misstanke om extraprostatisk växt eller inte
• om det finns misstanke om cancerinväxt i något intilliggande organ.

9.4.2.1 MRT i diagnostiken av prostatacancer

För utredning av misstänkt prostatacancer med MRT rekommenderas ett protokoll som är bi-parametriskt (MRT), vilket innebär en kombination av T2-viktade bilder i tre mot varandra rätvinkliga plan för anatomisk bedömning och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (apparent diffusion coefficient map) [73, 74]. I en metaanalys av 20 studier med 2142 patienter sågs jämförbar sensitivitet och specificitet för kliniskt signifikant cancer med ett bi-parametriskt jämfört med ett multi-parametriskt protokoll [75].  Vid ett multiparametriskt protokoll läggs ytterligare en funktionell metod till det bi-parametriska protokollet, vanligen dynamisk kontrastförstärkning (DCE) (⊕⊕⊕) [76]. 

9.4.2.2 Indikationer

• Inför ställningstagande till förstagångsbiopsi: se avsnitt 9.6.2 Biopsistrategi efter föregående MRT.
• Vid kvarstående cancermisstanke efter en omgång benigna systematiska biopsier (⊕⊕⊕) är MRT med riktade biopsier ett gott alternativ till systematiska prostatabiopsier, se avsnitt 9.6.3 Systematiska transrektala biopsier. Man bör vänta minst 6–8 veckor efter biopsin innan MRT utförs, så att blödningen efter biopsin hinner resorberas. 
• Rektumamputerade patienter med förhöjt PSA bör genomgå MRT innan transperineala biopsier tas med vägledning av MRT eller transkutant ultraljud (klinisk praxis). 
• Inför definitivt beslut om aktiv monitorering bör MRT utföras med efterföljande riktade biopsier, eftersom man då påvisar fler behandlingskrävande cancrar än med systematiska standardbiopsier [77, 78]. Fortsatt uppföljning med MRT bör däremot endast ske inom ramen för FoU, t.ex. SPCG-17.

9.4.2.3 Förberedelser inför MRT

Remissinformation till undersökande enhet

•   PSA (f/tPSA om tillgängligt)
•   Fynd vid rektalpalpation
•   I förekommande fall biopsifynd:
• Antal positiva biopsier av totalt antal biopsier
• Lokalisation av positiva biopsier enligt nationella biopsimallen
• Gleasongrad och -summa 
• Millimeter cancer 
•   Prostatavolym från ultraljudsundersökningen

Patientförberedelserna syftar till att optimera undersökningskvaliteten:

• Patienten kan före undersökningen informeras om att tömma ändtarmen med ett milt laxermedel några timmar före undersökningen. Detta för att avföring och gas i ändtarmen kan ge påtagliga artefakter som kan maskera tumörer i den närliggande perifera zonen framför allt vid DWI.
• Tarmrelaxerande läkemedel (t.ex. glukagon eller butylskopolamin) kan ges i samband med undersökning, då tarmrörelser kan fortplanta sig ner till prostatan, vilket kan ge små rörelseartefakter och därmed försämrad upplösning hos en del patienter.
• Något som inte validerats men som kan övervägas är att i kallelsen till undersökningen be patienten att avhålla sig från sexuell aktivitet med utlösning 3 dagar före undersökningen, för att perifera zonen och vesikler ska vara väl fyllda, för att förbättra möjligheten att diagnostisera tumörer i perifera zonen och vesikelöverväxt.

9.4.2.4 Utförande av MRT

För att få en god sensitivitet och specificitet krävs specifik kompetens, nära samarbete mellan erfarna röntgenläkare och urologer, samt standardiserade undersöknings- och svarsprotokoll [76, 79, 80].

Om MRT saknas vid den enhet som handlägger patienten bör man samarbeta med en näraliggande enhet dit patienterna kan remitteras för undersökning.

Den diagnostiserande enheten bör ha kompetens och utrustning för att genomföra och bedöma MRT enligt punkterna nedan.

MRT för prostatacancerdiagnostik bör

• utföras med magnetstyrka 3 Tesla eller 1,5 Tesla.
• utföras med ett standardiserat protokoll omfattande en kombination av T2-viktade bilder och diffusionsviktade (DWI) sekvenser med ADC-karta (bi-parametriskt), eventuellt med tillägg av dynamiskt kontrastförstärkta (DCE) eller MR-spektroskopi (multi-parametriskt) (se protokollförslag bilaga 12).
  • DWI ingår i ett standardprotokoll med användande av ett högt b-värde uppemot 1 500 för att öka detekterbarheten av tumörer. Användande av ett kalkylerat högt b-värde är ett fullgott alternativ till att köra det i sitt protokoll [73].

• dynamiska kontrast kan övervägas, om man normalt kör ett bi-parametriskt protokoll, hos patienter med höftledsprotes, där metallen stör den diffusionsviktade sekvensen så att den inte blir bedömbar.
• rapporteras enligt sektorsystemet i Figur 7 och bilaga 8.
• rapporteras enligt PI-RADS v2 och enligt den nationella svenska anatomiska prostatamallen, se bilaga 8.
• utföras av ett fåtal röntgenläkare och urologer, som regelbundet träffas vid ronder där MRT-bilder demonstreras och histologiska fynd vid riktade biopsier och operationspreparat återkopplas.
• registreras för utvärdering i prospektiva protokoll, som vetenskapliga studier eller åtminstone för intern kvalitetskontroll. Detta bör innefatta tumörstorlek på MRT, högsta PI-RADS score korrelerat till tumörfynd och Gleasonsumma.

9.4.2.5 PI-RADS

Vid PI-RADS bedömning utan dynamisk kontrast sker graderingen enligt kriterierna i PI-RADS v2 dokumentet i rutan ”Assessment without adequate DCE”. Bedömningen av tumörmisstanken med PI-RADS v2 kräver träning och uppföljning av utfallet från såväl riktade biopsier som histologi efter radikal prostatektomi för att bygga upp egna referenser. Studier av reproducerbarheten vid PI-RADS-bedömning enligt version 2 visar endast måttlig överensstämmelse både avseende tumörfynd för respektive PI-RADS score [81] och mellan olika bedömare, både vana och mindre vana [82, 83].

Vanligaste felkällorna vid negativt utfall efter riktade biopsier är felaktig PI-RADS-bedömning eller missad tumör vid biopsitagningen [84], där inlärningskurvan hos både radiologer och urologer är en viktig faktor [85]. 

Vi rekommenderar följande rutiner i samband med prostatabiopsering.

• Vid ett godartat palpationsfynd bör alltid två PSA-värden vara tagna innan man tar ställning till MRT/prostatabiopsering.
• Man bör avstå från systematiska prostatabiopsier och istället följa PSA hos män med mycket låg sannolikhet för en behandlingskrävande prostatacancer. Det gäller när palpationsfyndet är godartat, PSA-värdet är 3–20 μg/l, PSA densiteten är < 0,1 μg/l/ cm3 och f/tPSA > 0,20 om PSA-värdet inte har ökat påtagligt snabbt. Notera att samtliga parametrar bör vara uppfyllda. Det är oklart om MRT tillför något för denna patientgrupp.
• Det är rimligt att avstå från att biopsera mycket åldrade och sjukliga män utan andra tecken till prostatacancer än PSA-värden över åtgärdsgränsen. Beslutet ska i så fall diskuteras med patienten och dokumenteras i journalen.
• Om indikationen för biopsi enbart utgörs av PSA-värden över åtgärdsgränsen, bör man vid påvisad bakteriuri behandla denna och ta ett nytt PSA-värde efter ett par månader.
• Övriga patienter med PSA-värden över åtgärdsgränsen bör rekommenderas MRT/prostatabiopsier.
• Före biopsi bör ett urinprov för nitrit-test tas om man inte har svar på en färsk urinodling.
• Antibiotikaprofylax eller -behandling bör ges:
  Ciprofloxacin 750 mg bör ges som engångsdos 1–2 timmar före eller i anslutning till biopseringen. Det gäller dock inte om patienten har någon av följande riskfaktorer:
• Positivt nitrit-test eller positiv urinodling
• Tidigare febril infektion efter prostatabiopsi
• Tidigare urinvägsinfektioner eller bakteriell prostatit
• Diabetes
• Immunsuppression
• Blåskateter.
• Om patienten har någon riskfaktor bör antibiotika ges i 5–10 dagar. Val av antibiotika bör göras efter urinodling och resistensbestämning.
• Det är sällan motiverat att göra biopsier innan man har odlingssvar och resistensbestämning, man bör snarare överväga att inte biopsera riskpatienter utan hellre kontrollera PSA ytterligare en gång. 
• EAU guidelines 2017 visar i en metaanalys av sex randomiserade studier att tarmförberedelse med povidon-jod som tillägg till antibiotikaprofylax signifikant reducerar infektionsfrekvensen efter prostatabiopsi. Applicering kan ske exempelvis med fuktad kompress i samband med prostatapalpation [86]. EAU Guidelines on urological infections 2017.
• Peroralt antikoagulans bör sättas ut före biopsin. Behovet av ersättning med lågmolekylärt heparin bör värderas, helst med behandlingsansvarig läkare.
• Behandling med ett enda trombocythämmande preparat är inget hinder för prostatabiopsier, men vid kombinationsbehandling (t.ex. acetylsalicylsyra och klopidogrel) är blödningsrisken för stor. Den behandlande läkaren bör i sådana fall kontaktas för att bedöma om och i så fall när något av preparaten kan sättas ut.
• Patienter med annan blödningsbenägenhet bör diskuteras med en koagulationsexpert.
• Lokalbedövning bör infiltreras mellan prostata och rektum före biopsering. 

Nedanstående rekommendationer gäller huvudsakligen för handläggning av män med misstänkt prostatacancer som kan bli föremål för kurativt syftande behandling.

MRT med enbart riktade biopsier av misstänkta områden detekterar fler behandlingskrävande tumörer och färre lågrisktumörer, med färre biopserade män och betydligt färre biopsikolvar, än systematiska transrektala biopsier (⊕⊕⊕⊕) [76, 87-97]. 

I och med publiceringen av PRECISION-studien i New England Journal of Medicine (NEJM) [98] är evidensen för fördelarna med MRT och riktade biopsier mycket stark (⊕⊕⊕⊕). Ett stort antal män genomgår en MRT antingen inför behandling eller efter benigna systematiska biopsier, vilket är ytterligare anledning till att hela utredningen inleds med en MRT. Det finns dock svag evidens för hur den fortsatta uppföljningen och diagnostiken bör bedrivas, när cancer inte påvisats efter en inledande MRT följd av enbart riktade biopsier och efter en inledande MRT som inte visat några cancermisstänkta områden.

Dock är det negativa prediktiva värdet för MRT, bedömd av en erfaren diagnostiker, tillräckligt högt för detektion av cancer med Gleasonsumma ≥ 7, för att man ska kunna avstå från att biopsera män med benignt palpationsfynd, om PSA-densiteten <0.15µg/l/cm³ [99]. Detta innebär att omkring en fjärdedel av män med PSA 3 – 15 μg/l slipper att biopseras [74, 83, 97, 99].

Biopsier riktas (transrektalt eller transperinealt) mot cancermisstänkta områden på MRT, antingen efter överlagring av MRT-bilderna i ultraljudsvyn (”TRUS/MR-fusion”, ”fusionsbiopsi”), visuellt (”kognitiv fusion”) eller (mindre vanligt) med patienten i MR-kameran (i gantryt, ”in-bore”). Lokalisationen för tagna riktade biopsier rapporteras enligt sektormallen figur 7 och bilaga 9, PAD-mall mellannålsbiopsi.

Benigna riktade biopsier utesluter inte cancer med Gleasonsumma ≥ 7. I en studie påvisades cancer med Gleasonsumma ≥ 7 i mer än hälften av områden med PI-RADS 4 som tidigare biopserats med benignt utfall [100].

Säkerheten i bedömningen av lokal stadieindelning med MRT är betydligt lägre [101]. 

Rekommendationer:

• Män med PSA över gränsvärdet och benignt palpationsfynd kan genomgå MRT inför ställningstagande till biopsering (⊕⊕⊕⊕). 
• MRT med fynd av PI-RADS 3-5: Tas 3-4 riktade biopsier mot rapporterade fynd. Figur 6A
• MRT fynd av PI-RADS 1-2: Uppföljning enligt Figur 6B
• Män med negativa biopsier mot PI-RADS 3-5 följs upp i enlighet med Figur 6B. 

Figur 6A. Handläggning baserad på primär MRT utan föregående systematiska biopsier (evidensgradering: ⊕⊕⊕).

Figur 6B. Handläggning efter primär MRT utan föregående systematiska biopsier. Uppföljning när inga biopsier tagits (PI-RADS 1-2) eller efter benigna riktade biopsier (evidensgradering: Å till ÅÅ). PSA-D: PSA-densitet i µg/l/cm³.

Mallen i figur 7 bör användas för att ange lokalisering av prostatabiopsier och misstänkta tumörer vid MRT. Se även MRT-mall bilaga 8 och PAD-mall bilaga 9.  Mallen bör användas för att dokumentera var de ultraljudsledda biopsier är tagna, var eventuella palpationsfynd finns samt var tumörer ses på MRT. Blå pilar visar var man bör placera biopsierna vid första biopsiomgången. Om man väljer att utföra en andra biopsiomgång utan föregående MRT visar de röda pilarna var dessa bör prov bör tas. Nålen måste då föras in en bit innan biopsierna tas, så att de når ventralt. Vi rekommenderar att mallen används för dessa ändamål vid samtliga enheter i Sverige. 

Första biopsiomgången bör omfatta 10–12 biopsier från de laterala delarna av den perifera zonen från apex till basen och tas enligt de blå pilarna i mallen i figur 7. Inför en kurativt syftande behandling är det viktigt att ha såväl en korrekt gradering som detaljerad kunskap om cancerutbredningen. Biopsierna läggs i separata burkar med notering om vilken del av prostatakörteln de tagits från, enligt sektorsystemet i figur 7. Vid misstanke om extrakapsulär cancerväxt kan biopsier tas genom prostatakapseln med ett tuschmärke vid den kapselnära änden.

Hos patienter med mycket avancerad sjukdom är syftet med biopsin att enbart få en säker diagnos och gradering. Det gäller även när en kurativt syftande behandling inte kan bli aktuell av andra skäl. I dessa fall är enstaka, riktade biopsier tillräckliga. Om en kurativt syftande behandling kan bli aktuell, rekommenderas nedanstående (⊕⊕). Parallell biopsikanal (”endfire probe”) kan underlätta provtagningen från de apikala, ventrala delarna av stora prostatakörtlar.

Figur 7: Mall för lokalisering av prostatabiopsier.

Patienter med en tidigare benign biopsiomgång bör handläggas enligt följande: 

• MRT och nytt PSA-prov bör utföras efter 2–3 månader (så att blödningen efter biopsin hinner resorberas) i följande fall, se figur 8:
• PSA-densitet > 0,15 µg/l/cm³
• Kvot f/tPSA < 0,1 i frånvaro av inflammation
• PSA-ökning > 2 µg/l under det senaste året
• Malignitetsmisstänkt palpationsfynd

• Biopsier riktas därefter mot misstänkta områden enligt MRT, PIRADS 3–5. 
• Om negativ MRT (PI-RADS 1-2) tas systematiska biopsier enligt mallen för omgång 2 (röda pilar, figur 7)

• Om MRT inte finns tillgängligt tas systematiska biopsier enlig mallen för omgång 2 (röda pilar, figur 7). 
• Upprepade biopsier i stora prostatakörtlar leder ofta till diagnos av en sannolikt kliniskt betydelselös lågriskcancer och är därmed till skada för patienten [102], vilket talar för MRT och mot ”blinda” biopsier vid betydande godartad prostataförstoring.
• Om PSA sjunker 3–6 månader efter första biopsin rekommenderas individuell uppföljning. 
• Om PAD från första biopsiomgången anger misstanke om cancer bör nya biopsier riktas mot detta område, oberoende av ovanstående faktorer.

Fynd av multifokal, höggradig PIN utan samtidig cancer hos patienter med lång förväntad kvarvarande livstid bör föranleda en systematisk ombiopsi eller MRT med riktade biopsier inom ett par år [102]. Om det då fortfarande inte finns någon invasiv cancer bör patienten följas med årliga PSA-prov tills en kurativt syftande behandling inte längre skulle vara indicerad vid en eventuell cancerdiagnos. 

Efter två biopsiomgångar med godartat resultat och stabilt PSA är risken för behandlingskrävande cancer i nivå med den hos män med PSA-värden under åtgärdsgränsen. Uppföljning av PSA-värdet bör ske årligen i primärvård under 3–5 år (se avsnitt 17.1 Uppföljning av patienter med förhöjt PSA). Vid remiss för uppföljning bör det tydligt anges hur länge patienten ska följas upp, med vilka intervall och vid vilken PSA-nivå i upprepade prov som en ny urologbedömning ska göras. 

Figur 8. Handläggning efter benigna fynd i biopsiomgång ett. Fortsatt handläggning vid benigna fynd. Maligna fynd leder till behandlingsbeslut. 

I en värld där det finns allt fler resistenta bakterier har ett alternativ till transrektala biopsier utvecklats, biopsier som tas via perineum med ultraljusproben i rektum. Infektionsfrekvensen efter transrektala biopsier ligger i Sverige på 6 procent och 1 procent av de som genomgår biopsi behöver sjukhusvård i efterförloppet [103]. Risken att drabbas av sepsis efter transperineala biopsier har rapporterats vara 0 – 0,7% [104]. Vid jämförelse mellan de båda teknikerna hittar man lika mycket cancer vid transperineala biopsier [105]. Nackdelarna med den perineala tekniken är att patienterna behöver sövas eller ges spinalanestesi, man behöver en speciell mall (template) för att styra biopsierna i olika delar av prostatan och denna teknik kräver större arbetsinsats i jämförelse med den transrektala tekniken [104]. Nyligen beskrevs en teknik där perineala biopsier genomförs i lokal anestesi [106], vilket troligen kommer att göra denna teknik mycket mer användbar och ett alternativ till den transrektala om allt flera bakterier blir resistenta mot antibiotika i framtiden.

Vid diagnosbeskedet ska patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro [107, 108]. 

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

• Uppmuntra patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig. 
• Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
• Ge information om sjukdomen och behandlingen i enlighet med Patientlagen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer, tidsperspektiv och val av vårdgivare.
• Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
• Förmedla kontakt med patientföreningar som kan ge andras personliga upplevelser av sjukdomen och dess olika behandlingar
• Ge praktisk information, t.ex. rutiner kring undersökningar och behandling.
• Ge information om sexuella förändringar som kan frekomma vid behandling och om möjligheten till sexuell rehabilitering.
• Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. 
• Erbjud kontakt med kurator. 
• Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. 
• Var uppmärksam på självmordstankar. Efter diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det. 
• Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information. 

Alla cancerpatienter bör erbjudas en namngiven kontaktsjuksköterska i samband med diagnos, se avsnitt 15.2 Kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskans namn bör dokumenteras i patientens journal. Patient och närstående bör erbjudas stödsamtal av kontaktsjuksköterska i samband med diagnosbeskedet samt upprepade samtal vid behov. Om det finns behov av utökat stöd bör kontaktsjuksköterskan remittera till t.ex. kurator, psykolog eller sexualrådgivare/sexolog.

Kontaktsjuksköterskan ansvarar, tillsammans med behandlande läkare, för att patienten får en individuell skriftlig vårdplan samt muntlig information om hur kommande utredning går till, samt hur och när svar på utredningen kan ges. Min Vårdplan upprättas i samråd med patienten och ska vara skriven för patienten, se avsnitt 15.3 Min vårdplan. I Min vårdplan ingår bedömning av rehabiliteringsbehovet, vilket bör ske kontinuerligt. För adekvat bedömning bör något bedömningsinstrument användas.

Patientens rättigheter till information, delaktighet och ny medicinsk bedömning har stärkts genom Patientlag 2015 [109] och genom handbok för vårdpersonal, Din skyldighet att informera [110], som reviderats 2015.

Det är viktigt att patienterna får skriftlig information som komplement till den muntliga och att de får veta var de kan söka ytterligare information, till exempel via internet. Det finns olika former av patientutbildningar och rehabiliteringsprogram att erbjuda patienter och närstående. I NPCR:s rapport 2016 redovisas att 75 procent av patienterna tyckte att läkaren förklarat risker och fördelar med behandlingen på ett sätt som de förstod. Endast 2 procent upplevde att de fått lite eller ingen information. Det som patienterna oftast tyckte att de hade fått för lite information om var påverkan på sexlivet. 

Många av patienterna lever länge med sin sjukdom och sjukdomen kan gå från ett kurativt skede till ett palliativt, och därför behöver informationen upprepas och kompletteras under sjukdomens olika faser. Sjukvården kan också förmedla kontakt med patientföreningar som kan ge andras personliga upplevelser av sjukdomen och dess olika behandlingar (se särskilt avsnitt nedan).

Exempel på skriftlig information:

• Vårdprogrammets patientinformation om egenvård (bilaga 4), om sexualitet efter en kurativt syftande behandling (bilaga 5) och om tidigt upptäckt prostatacancer (bilaga 3). 
• Cancerfondens broschyr om prostatacancer kan rekommenderas för samtliga patienter med nydiagnostiserad sjukdom, men den passar även när sjukdomen fortskrider till ett mer avancerat stadium.
• Cancerfondens broschyr om strålbehandling, PSA-test, sex och cancer samt ett antal skrifter med annan information för cancerpatienter och deras närstående.
• 1177.se På sjukvårdsupplysningen 1177.se finns information om vanliga reaktioner och frågor som kan uppstå efter ett cancerbesked samt information om sjukdomen och behandlingar.
• Den ofrivillige resenären är en bok som kan ge vägledning och stöd. Boken kan beställas via Cancerresan.se eller Natverketmotcancer.se
• Internetadresser till information om prostatacancer. 
• www.1177.se (Sveriges landsting och regioner)
• www.cancerfonden.se (Cancerfonden, flera länkar av intresse)
  www.prostatacancerforbundet.se (riksorganisationen för patientföreningarna, se avsnitt 9.8 Patientföreningar).

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”. Det innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och/eller skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten, se avsnitt 15.4 Aktiva överlämningar.

Att få ett cancerbesked, oavsett hur det kommer att gå, innebär att tillvaron förändras både för den som är sjuk och för de närstående. Den första reaktionen är ofta att överleva sjukdomen och att biverkningarna är priset man får betala, men efter en botande behandling finns rädslan för återfall kvar i många år [111]. Normala krisreaktioner bör kunna handläggas av den behandlande läkaren tillsammans med kontaktsjuksköterskan. Vid en mer komplicerad krisreaktion, till exempel med svår eller långvarig ångest, bör enheten kunna hänvisa till en resursperson med särskild kompetens för att handlägga sådana, t.ex. en kurator, psykolog eller psykiater. En krisreaktion kan mildras med tydlig och återkommande information. Krisreaktioner kan uppstå vid varje negativ förändring av sjukdomen. 

Stöd från andra män som har genomgått prostatacancerbehandling kan också mildra krisreaktionerna men man bör vara medveten om att många patienter kan ha svårt att ta första kontakten med patientföreningen. En studie har visat att även om alla män fick information om patientföreningen så tog de inte ändå inte kontakt med föreningen. Därför bör sjukvården förmedla kontakt med stödpersoner direkt. [111]. Det är viktigt att lämna information om hur patienten och de närstående kan nå kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren för att få stöd och ställa ytterligare frågor. 

För allmänna råd kring psykosocialt omhändertagande hänvisas till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Varje mottagning eller avdelning som vårdar patienter med prostatacancer bör även ha en kurator i teamet.  Alla patienter som får besked om cancer bör få skriftlig information om hur de kan kontakta kurator. Kurator erbjuder stödsamtal, krissamtal och bearbetande samtal, ger information om och samordnar samhälleliga insatser. Vid problem av ekonomisk, juridisk eller social natur bör enheten kunna hänvisa till kurator. Kurator arbetar även med stöd till närstående.

Patientinflytandet inom hälso- och sjukvården ökar. Det finns för närvarande 27 patientföreningar för prostatacancer i Sverige och en paraplyorganisation: Prostatacancerförbundet. Information om förbundet och de olika föreningarnas kontaktpersoner finns på internet. 

Föreningarnas medlemmar ger hjälp och stöd genom att lyssna och dela med sig av sina erfarenheter och kan hjälpa till med att söka fakta om sjukdomen. Inte minst närstående till män med prostatacancer kan få värdefullt stöd av patientföreningarna. 

Information om föreningarna bör ges såväl vid diagnosskedet som senare under behandlingstiden. Skriftlig information bör finnas på mottagningar och vårdavdelningar. Det kan vara lämpligt att vårdenheten utser en kontaktperson som skaffar sig fördjupad kunskap om föreningarnas verksamhet och utgör en länk till den lokala föreningen.