11. Immunrelaterade biverkningar vid behandling med checkpointhämmare

Immunbehandling med checkpointhämmare har under senare år introducerats för flera cancerformer och visat mycket goda resultat. Därför kommer ett allt större antal patienter ha pågående behandling med dessa läkemedel. 

Checkpointhämmarna ökar T-cellssvaret hos patienten vilket kan medföra immunrelaterade biverkningar. 

• CTLA-4-hämmare (ipilimumab) har högre toxicitet än PD-1/PD-L1 hämmarna (finns flera på marknaden som exempelvis, nivolumab, pembrolizumab och fler är på väg in) i monoterapi. 
• Kombinationsbehandling med PD-1 och CTLA-4-hämmare ger mer frekvent förekommande och mer uttalade biverkningar än singelbehandling med dessa läkemedel. Kombinationsbehandling (nivolumab med ipilimumab) är för närvarande (april 2018) endast godkänd för metastaserat melanom men kommer sannolikt inom kort bli godkänd för andra diagnoser.

Alla organ kan påverkas och ibland flera organ samtidigt. De vanligast förekommande biverkningarna omfattar trötthet samt symtom från 

• huden (utslag, klåda)
• tarmen (kolit) 
• endokrina organ (hypofysit, tyreoidit, binjureinsufficiens)
• levern (hepatit) 
• njurar (nefrit). 

Andra allvarliga men ovanligare biverkningar inkluderar 

• lungor (pneumonit)
• hjärta (myokardit)
• benmärg 
• neurologiska symtom.

Vanligen uppträder toxicitet inom några veckor till de första månaderna efter behandlingsstart, men de kan även utvecklas långt (månader och i några rapporterade fall upp till ett år) efter att behandlingen avslutats (Figur 1). Symtomen kan komma och gå under en längre period. Biverkningar i samband med kombinationsbehandling uppkommer ofta tidigare. Checkpointhämmare (nivolumab och pembrolizumab) ger sällan upphov till svåra infusionsrelaterade reaktioner.

Figur 1. Toxicitet vid immunbehandling med checkpointhämmare.

Vid misstanke om immunrelaterade biverkningar, kontakta omedelbart behandlande klinik eller jourhavande onkolog vid närmsta sjukhus, ev. universitetssjukhus. Provtagning och utredning styrs av patientens symtom och misstanke om organspecifikt engagemang.

Det är viktigt med en snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar. Den initiala dosen prednisolon är vanligen 0,5–1 mg/kg. Grad och typ av biverkning avgör fortsatt behandling.

Många gånger krävs ett multidisciplinärt omhändertagande.

Det är viktigt med en snabb handläggning av immunrelaterade biverkningar. Flera organ kan vara påverkade och biverkningarna kan även uppkomma sent och efter avslutad behandling.

Vissa prover, t.ex. kortisol, måste tas innan steroidbehandling insätts och enligt särskilda provtagningsrutiner. Om hypofysit med hormonsvikt misstänks, sker utredningen med utökad provtagning och MR skallbas. Se även länken till Nationella Regimbiblioteket nedan.

Vanligen behövs uppehåll i immunbehandlingen vid mer uttalade immunrelaterade biverkningar när steroider insätts. 

För bedömning och handläggning av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare hänvisas till Nationella regimbiblioteket – Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare.