MENY

Gällande vårdprogram neuroendokrina buktumörer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

9. Histopatologi

Rekommendationer

Rekommendationer

  • För en korrekt histopatologisk diagnos av NET krävs biopsi eller operationsmaterial; finnålsaspirat bör inte användas. (+++)
  • Tumörmaterialet ska färgas för synaptofysin och chromogranin A samt specifika hormoner eller markörer. (++++)
  • Proliferationsmarkören Ki67-index (MIB1) är avgörande för en korrekt gradering av tumören. (++++)
  • Tumören bör klassificeras enligt TNM version 8. För närvarande (2018) graderas NET i mag-tarmkanalen enligt WHO 2010 men NET i pankreas enligt WHO 2017.
  • Appendix-NET bör förutom enligt WHO 2010 även klassificeras enligt ENETS 2016.

9.1 Inledning

NET består av tumörceller som har likheter med mag-tarmkanalens neuroendokrina celler. Detta innebär uttryck av gener som är centrala för de neuroendokrina cellernas specifika funktioner, såsom syntes, lagring och frisättning av hormon reglerad genom receptoraktivering. Vanliga markörer för NET är chromogranin A och synaptofysin, samt specifika hormonprodukter. NET kan oftast identifieras genom ett typiskt växtmönster i rutinfärgade snitt (H&E), men diagnosen ska bekräftas med immunhistokemisk färgning för chromogranin A och synaptofysin. Vid histopatologisk diagnostik av NET i mag-tarmkanalen ska den aktuella WHO-klassifikationen (2010) följas [14]. För NET i pankreas finns klassifikation beskriven i WHO 2017 [15] (se Endokrina pankreas 9.3). WHO:s klassifikation har två huvudgrupper av neuroendokrina tumörer i mag-tarmkanalen:

  • neuroendokrin tumör (NET) grad 1 och 2
  • neuroendokrin cancer (NEC) grad 3.

WHO-klassifikationen bygger på uppfattningen att alla NET är potentiellt maligna. Malignitetspotentialen avspeglas i tumörens grad (G1–G3), vilken bestäms av andelen tumörceller i proliferation. Fraktionen prolifererande tumörceller beräknas genom analys av Ki67-index och mitosräkning. NET (G1 och G2) har ofta ett karaktäristiskt växtmönster med ringa grad av atypi, medan NEC (G3) oftast har ett solitt växtmönster med utbredda tumörcellsnekroser och hög grad av cellulär atypi. NEC ska indelas i storcellig och småcellig typ beroende på cellstorlek och kärnutseende. 

Grad

Ki67-index
(%)*

Mitosräkning
(per 10HPF)**

Benämning

Grad 1

≤ 2

< 2

NET

Grad 2

3–20

2–20

NET

Grad 3

> 20

> 20

NEC

* Ki67-index bestäms genom immunhistokemisk färgning av tumörsnitt med antikroppen MIB1.

Andelen positiva tumörceller (%) räknas i områden av tumören som har högst nukleär inmärkning [16]. Beräkningen görs på 500–2 000 tumörceller där det högre antalet celler bör värderas vid lågt Ki67-index (t.ex. vid distinktionen mellan G1 och G2). Ki67-index anges med en decimal och avrundas enligt gängse regler till heltal. Överväg användandet av dubbelfärgning CD45/Ki67-index för särskiljandet av proliferativa tumörceller från lymfocyter för att undvika falskt förhöjda värden i tumörer med riklig inflammatorisk komponent, t.ex. appendix-NET.

** Mitosräkning bestäms genom att räkna mitoser i rutinfärgande snitt. Antalet mitoser per 10 HPF (high power field) räknas i områden av tumören med högst mitosförekomst. Räkningen görs på 50 HPF men redovisas som antalet mitoser/10 HPF. Ytan av 10 HPF skall motsvara 2 mm2.

WHO-klassifikationen bygger på Ki67-index och mitosräkning. I händelse av diskrepans mellan dessa proliferationsmått ska tumören klassas efter den parameter som ger högst grad. Ki67-index anses av många vara en bättre parameter än mitosindex. Detta gäller i synnerhet för små tumörbiopsier där mängden tumörceller ofta är tillräcklig för Ki67-index men inte för mitosräkning. Beräkning av Ki67-index genom visuell inspektion (”eye-balling”) är behäftat med stor osäkerhet och rekommenderas inte. Man bör använda manuell räkning på fotografier (”print outs”) eller beräkning på digitala bilder med bildanalysprogram.

Ett PAD för NET ska innehålla

  • tumörens anatomiska lokalisation och eventuell multifokalitet
  • tumörstorlek (största diameter anges i mm)
  • morfologisk beskrivning av tumören, dess utbredning och relation till resektionsytor (radikalitet)
  • immunhistokemiska resultat för generella neuroendokrina markörer (chromogranin A, synaptofysin) och specifika celltypsmarkörer (aminer, peptider)
  • Ki67-index och mitosräkning
  • WHO-klassning
  • TNM-klassning, version 8 [17], (inklusive antal positiva körtlar/totalt antal körtlar, storlek på största metastas och förekomst av periglandulär växt).

Rekommenderade specifika markörer efter tumörlokalisation:

Tumörlokalisation

Antikropp mot

Ventrikel

Rutinmässigt: Gastrin, vesikulär monoamintransportör typ 2 (VMAT2)

 

Vid behov: Serotonin (5HT), ghrelin

Duodenum

Rutinmässigt: Gastrin, somatostatin, serotonin (5HT)

 

Vid behov: S-100

Tunntarm, appendix, kolon, rektum

Rutinmässigt: Serotonin (5HT)

 

Vid behov: GLP-1, glukagon, pankreas polypeptid (PP)/ peptid YY (PYY), somatostatin

Pankreas

Rutinmässigt: Gastrin, insulin, glukagon, somatostatin, pankreas polypeptid (PP)

 

Vid behov: Kalcitonin, ACTH, proinsulin, ghrelin, VIP

Ytterligare hormonspecifika markörer kan vara aktuella beroende på patientens symtomatologi och den kliniska frågeställningen. Immunhistokemisk positivitet för ett hormon i en majoritet av tumörcellerna definierar tumörens celltyp. Exempelvis innebär positivitet för serotonin i en majoritet av tumörcellerna att tumören är av enterokromaffincellstyp. Det är värt att notera att immunhistokemisk förekomst av ett hormon inte behöver innebära att patienten har kliniska symtom som kan hänföras till det hormonet. De flesta NET har ett högt uttryck av peptidreceptorer, exempelvis somatostatin- (SSTR), kolecystokinin 1- och 2-, VIP- (VPAC1), bombesin- och NPY-receptorer. Organspecifika transkriptionsfaktorer såsom PDX1 (gallvägar/övre GI-kanalen) samt CDX2 (nedre GI-kanalen) kan vara av värde för att klarlägga ursprungslokal vid metastasering utan känd primärtumör.

9.2 Ventrikel

NET i ventrikeln är som regel sporadiska tumörer men kan ibland ses som en del av MEN1 och Zollinger-Ellisons syndrom [14, 18, 19]. Kronisk atrofisk gastrit med hypergastrinemi är ett predisponerande tillstånd för att utveckla multipla NET i ventrikeln. Flertalet NET är av grad G1–2 och uppvisar ECL- (histamin-) cellsdifferentiering (immunoreaktivitet för VMAT2). WHO indelar ventrikelns ECL-cells-NET i tre grupper:

9.2.1 Typ 1: ECL-cells-NET associerad med kronisk atrofisk gastrit

Multipla NET av grad G1–2 utvecklas i corpus-/fundusslemhinnan mot en bakgrund av ECL-cellshyperplasi och atrofisk gastrit. I antrumslemhinnan ses samtidig G-cellshyperplasi. Flertalet tumörer uppvisar lokaliserad växt.

9.2.2 Typ 2: ECL-cells-NET associerad med MEN1 och Zollinger-Ellisons syndrom

Multipla NET av grad G1–2 utvecklas i corpus-/fundusslemhinnan vilken som regel inte är atrofisk, men uppvisar ECL-cellshyperplasi. En majoritet av tumörerna uppvisar lokaliserad växt.

9.2.3 Typ 3: Sporadisk ECL-cells-NET

Solitär NET av grad G1–2 i corpus-/fundusslemhinna, vilken som regel inte är atrofisk och saknar ECL-cellshyperplasi. En majoritet av tumörerna uppvisar lokaliserad växt.

9.2.4 Mindre vanliga former

Mindre vanliga former av NET i ventrikeln är G- (gastrin-) och EC- (serotonin-) cells-NET, vilka ofta är av grad G1–2 och vanligtvis uppstår i antrumslemhinnan. NEC förekommer också i ventrikeln, men är relativt ovanlig.

9.3 Endokrina pankreas

NET i pankreas förekommer såväl sporadiskt som familjärt (MEN1, von Hippel-Lindaus sjukdom, neurofibromatos-1, tuberös skleros). Vid familjär sjukdom ses ofta multipla tumörer. NET i pankreas är ofta av grad G1–2 och kan uppvisa G- (gastrin-), B- (insulin-), A- (glukagon-), D- (somatostatin-) eller PP- (pankreaspolypeptid-) cellsdifferentiering. Många tumörer visar differentiering mot flera celltyper, ibland även mot celltyper som normalt inte återfinns i adult pankreas. Pankreas-NET kan uppvisa hormonproduktion vid immunhistokemisk undersökning, men detta är inte alltid förenat med hormonella symtom. NEC förekommer i pankreas men är ovanlig.

I den nya WHO-klassifikationen (2017) har gränsdragningen för neuroendokrina tumörer i pankreas tydliggjorts vad det gäller G1 och G2. Tumörer med Ki67-index <3% räknas som G1 och tumörer med Ki67-index 3-20% räknas som G2. Tumörer med Ki67-index > 20 % har i den nya klassifikationen fått en ny indelning. Man kan nu dela in gruppen i högt differentierade NET G3 och lågt differentierade NEC:

  • Högt (well) differentierad NET (G1, G2, G3) har ringa eller måttlig grad av cellulär atypi, organoidt växtsätt, saknar nekros och har låg mitotisk aktivitet. Immunhistokemi visar lågt uttryck av p53 och sällan bortfall av retinoblastoma protein (RB). NET G3 har proliferation med Ki67-index  20 % och någon exakt övre gräns finns ej. Vanligen är dock mitosräkning ≤ 20/10 HPF och Ki67-index ≤ 55 % enligt WHO 2017.

  • Lågt (poorly) differentierad neuroendokrin cancer NEC G3 visar uttalad cellulär atypi, tumörnekros och har mitosräkning > 20/10 HPF och/eller Ki67-index > 20 %.

Ytterligare en förändring i WHO 2017 för pankreas är att den tidigare diagnosen mixed adenocarcinom-neuroendocrine cancer (MANEC) ersätts av begreppet mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasm (MiNEN). Fortfarande gäller att respektive tumörkomponent ska vara   30 %. Varje tumörkomponent ska graderas för sig.

9.4 Duodenum

NET i duodenum förekommer såväl sporadiskt som familjärt (MEN1, NF1, VHL). Flertalet NET i duodenum är av grad G1–2 och kan uppvisa G- (gastrin-), D- (somatostatin-) eller EC- (serotonin-) cellsdifferentiering. En speciell typ av NET, gangliocytiska paragangliom, förekommer i ampullregionen. Flertalet NET i duodenum är lokaliserade vid diagnos.

9.5 Jejunum och ileum

NET i jejunum och ileum är som regel sporadiska, men kan förekomma familjärt. Multicentrisk tumörväxt förekommer dock ofta. Predisponerande tillstånd är inte kända. En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar enterokromaffin- (EC-) cellsdifferentiering (serotonin, takykinin) och är av grad G1–2. NET med GLP-, PP/PYY-produktion är sällsynta på denna lokal liksom grad G3-tumörer (NEC). En majoritet av NET i jejunum och ileum uppvisar metastaser vid diagnos.

9.6 Appendix

NET i appendix är som regel sporadiska och solitära tumörer. Flertalet NET är av grad G1–2 och uppvisar EC-cells- (serotonin-) differentiering. NET med L-cells- (enteroglukagon) differentiering förekommer men är mindre vanliga. Flertalet NET i appendix är lokaliserade vid diagnos. Så kallad ”bägarcellscarcinoid” (”goblet cell carcinoid”) räknas inte till gruppen NET, och klassas enligt WHO som adenocarcinom eller blandad exokrin-endokrin cancer.

För att man ska kunna följa rekommendationerna från European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) behöver NET i appendix graderas förutom TNM 8 även enligt ENETS 2016 [20]. De bägge pTNM-systemen skiljer sig åt p.g.a. att ENETS 2016 även tar hänsyn till graden av invasion i och utanför appendixväggen och inte enbart primärtumörens storlek, vilket påverkar T-stadiet. En viktig aspekt är här invasionsdjupet i mesoappendix, som skall negeras alternativt anges i millimeter då detta har prognostisk betydelse. Således bör två separata pTNM-klassifikationer upprättas för NET i appendix, varpå ansvarig kliniker därefter kan följa det mest avancerade T-stadium som anges.

Skillnader i T-stadiumindelning enligt TNM 8/American Joint Committee on Cancer (AJCC) respektive ENETS 2016 (N- och M-stadium identiska och rapporteras ej här): 

T-stadium

ENETS 2016

TNM 8/AJCC

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumör är ≤ 1 cm med invasion av submukosa och muscularis propria.

 

T1a

 

Tumör ≤ 1 cm.

T1b

 

Tumör > 1 cm men ≤ 2 cm.

T2

Tumör ≤ 2 cm med infiltration av submukosa, muscularis propria och/eller minimal (≤ 3 mm) infiltration av subserosa och/eller mesoappendix.

Tumör > 2 cm men ≤ 4 cm eller med inväxt i caekum.

T3

Tumör > 2 cm och/eller extensiv (> 3 mm) infiltration av subserosa och/eller mesoappendix.

Tumör > 4 cm eller med inväxt i ileum.

T4

Tumören invaderar viscerala peritoneum (serosan) eller andra närliggande organ.

Tumören invaderar viscerala peritoneum (serosan) eller andra närliggande organ.

9.7 Kolon och rektum

NET i kolon är som regel sporadiska utan känd genetisk bakgrund. En majoritet av tumörerna är NET av grad G1–2 och uppvisar EC-cells- (serotonin-) differentiering. I hälften av fallen påvisas metastatisk spridning. Kolon är efter esofagus den vanligaste lokalen för NEC, som i kolon är av såväl småcellig som storcellig typ. Blandade exokrina-endokrina cancrar förekommer också i kolon men räknas inte in i gruppen NET. NET i rektum skiljer sig från NET i kolon i flera avseenden. Rektala NET är betydligt vanligare och uppvisar som regel lokaliserad växt. Tumörerna är sporadiska, solitära och utan känd genetisk bakgrund eller predisponerande tillstånd. En majoritet av rektala NET är av grad G1–2 och uppvisar L- (enteroglukagon-, PYY-), D- (somatostatin-) eller EC- (serotonin-) cellsdifferentiering. 

9.8 TNM-klassifikation av NET (8:e utgåvan)

Detta gäller i GI-kanalen NET G1 och G2 samt i pankreas NET G3. NEC G3 (GI-kanalen och pankreas) klassificeras som adenocarcinom på respektive plats (TNM för detta anges ej här).

9.8.1 Ventrikel

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumören invaderar lamina propria eller submukosan och är ≤ 1 cm.

T2

Tumören invaderar muscularis propria eller är > 1 cm.

T3

Tumören penetrerar subserosan.

T4

Tumören invaderar viscerala peritoneum (serosan) eller andra organ eller strukturer.

För multipla tumörer, addera (m) till det T-stadium som gäller.

9.8.2 Pankreas

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumören är begränsad till pankreasa och är 2 cm.

T2

Tumören är begränsad till pankreasa och är > 2 cm men 4cm.

T3

Tumören är begränsad till pankreasa och är större än 4 cm eller tumör som invaderar duodenum eller gallvägar.

T4

Tumören invaderar viscerala peritoneum (serosan) eller andra organ eller strukturer.

aInvasion av adherent peripankreatisk fettvävnad accepteras men ej invasion av andra organ.

För multipla tumörer, addera (m) till det T-stadium som gäller.

9.8.3 Duodenum, ampulla

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Duodenum: Tumören invaderar mukosa eller submukosan och är ≤ 1 cm.

 

Ampulla: Tumör ≤ 1 cm och begränsad inom sphinkter Oddi.

T2

Duodenum: Tumören invaderar muscularis propria eller är > 1 cm.

Ampulla: Tumören invaderar genom sphinktern in i duodenums mukosa eller muscularis propria eller är > 1cm.

T3

Tumören invaderar pankreas eller peripankreatisk fettvävnad.

T4

Tumören invaderar igenom serosan eller in i andra organ.

För multipla tumörer addera (m) till det T-stadium som gäller.

9.8.4 Jejunum och ileum

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumören invaderar lamina propria eller submukosan och är ≤ 1 cm.

T2

Tumören invaderar muscularis propria eller är > 1 cm.

T3

Tumör i jejunum eller ileum som penetrerar muscularis propria in i subserosan men inte igenom serosan.

T4

Tumören invaderar igenom serosan eller in i andra organ.

För multipla tumörer addera (m) till det T-stadium som gäller.

9.8.5 Appendix

Primärtumör (T) enligt TNM 8

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumören är ≤ 2 cm.

T2

Tumören är > 2 cm men ≤ 4 cm.

T3

Tumören är > 4 cm eller med subserosal invasion eller invasion av mesoappendix.

T4

Tumören perforerar peritoneum eller invaderar direkt andra organ eller andra strukturer (t.ex. bukvägg, muskulatur).

Primärtumör (T) appendix enligt ENETS 2016

Se avsnitt 9.6. Appendix

9.8.6 Kolon och rektum

Primärtumör (T)

TX

Primärtumören kan inte utvärderas.

T0

Ingen primärtumör kan återfinnas.

T1

Tumören invaderar lamina propria eller submukosan och är ≤ 2 cm.

T1a

Tumören är < 1 cm.

T1b

Tumören är ≥ 1 cm men ≤ 2 cm.

T2

Tumören invaderar muscularis propria eller är > 2 cm.

T3

Tumören penetrerar muscularis propria in i subserosan eller in i icke peritonealiserad perikolisk/perirektal vävnad.

T4

Tumören penetrerar igenom serosan eller invaderar andra organ.

För multipla tumörer addera (m) till det T-stadium som gäller.

För alla organ ovan gäller NM-klassifikation, stadieindelning och gradindelning. 

9.8.7 Regionala lymfkörtlar (N); Ventrikel, pankreas, duodenum, ampulla, appendix, kolon, rektum

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte utvärderas.

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1

Förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser.

9.8.8 Regionala lymfkörtlar (N); Jejunum, ileum

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte utvärderas.

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser.

N1

Färre än 12 regionala lymfkörtelmetastaser. Inga mesenteriella depositioner över 2 cm.

N2

12 eller fler regionala lymfkörtelmetastaser och/eller mesenteriella depositioner över 2 cm.

9.8.9 Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser.

M1

Förekomst av fjärrmetastaser.

 

M1a Levermetas(er) enbart.

 

M1b Extrahepatiska metastas(er) enbart.

 

M1c Lever och extrahepatiska metastaser.

9.8.10 Stadieindelning: Ventrikel, pankreas, duodenum, ampulla, appendix

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2, T3

N0

M0

Stadium III

T4

alla T

N0

N1

M0

M0

Stadium IV

alla T

N0/N1

M1

9.8.11 Stadieindelning: Jejunum, ileum

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2, T3

N0

M0

Stadium III

T4

alla T

alla N

N1, N2

M0

M0

Stadium IV

alla T

alla N

M1

9.8.12 Stadieindelning: Kolon, rektum

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium IIA

T2

N0

M0

Stadium IIB

T3

N0

M0

Stadium IIIA

T4

N0

M0

Stadium IIIB

alla T

N1

M0

Stadium IV

alla T

N0/N1

M1