MENY

Gällande vårdprogram neuroendokrina buktumörer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

6. Screening av friska anlagsbärare

Rekommendationer

Rekommendationer

  • För tidig identifiering av familjemedlemmar med risk att utveckla NET bör prediktiv anlagsbärartestning erbjudas i familjer med känt ärftligt syndrom och känd mutation. (++++)
  • Hormonell screening bör genomföras från sena tonåren vid MEN1 för tidig diagnostik av adenom/tumörer. (++++)
  • Vid familjär tunntarms-NET kan screening med kromogranin A vara av värde. (+)

6.1 MEN1

MEN1-syndrom är ett syndrom som beror på en genetisk förändring (mutation) i MEN1-genen [6]. Denna sitter i kromosom 11 och syndromet nedärvs från en förälder till barn med 50 % sannolikhet. Genen är en så kallad tumörsuppressor-gen, dvs. det protein, menin, som kodas av genen har anti-tumöregenskaper och reglerar tillväxt och utmognad av celler. Vid MEN1-syndrom är därmed proteinet förändrat så att det saknar, eller har försämrade, anti-tumöregenskaper. Mutationen ger sig till känna framför allt i paratyreoidea, hypofys och pankreas (endokrina) ö-celler. Paratyreoidea-körtlarna blir förstorade (hyperplasi) och överaktiva vilket resulterar i hyperparatyreoidism, dvs. ett rent endokrint problem. I hypofysen och pankreas bildas tumörer som ofta är hormonellt aktiva och således ger både hormonella besvär och tumörsjukdom. Hypofystumörer kan genom sitt läge ge skador på synnerverna även om tumörerna i sig är benigna. I pankreas däremot blir tumörerna oftast maligna, och kan metastasera, när de når en viss storlek. I sällsynta fall kan tumörer bildas även i andra endokrina celler i t.ex. binjurar, tymus eller luftvägar/lungor. Dessutom finns en liten ökad risk för icke-endokrina tumörer såsom meningeom och leiomyom. Penetransen är hög; oftast uppträder hyperparatyreoidism först; många insjuknar redan vid 20–30-års ålder, och nästan alla har biokemiska tecken på hyperkalcemi vid 40-års ålder, även om symtomen kan uppstå senare. Hypofystumör och pankreas-NET kan uppstå senare i livet.

Misstanke om MEN1 hos tidigare odiagnostiserad patient kan uppkomma i flera olika situationer, se 11.4.2. Då utförs biokemisk screening och genetisk utredning, se 11.4.2.1, för att bekräfta diagnosen. MEN1-diagnosen anses kliniskt säkerställd om patienten i) uppvisar minst två av de tre vanligaste manifestationerna, dvs. hyperparatyreoidism, hypofystumör och pankreas-NET (eller annan GEP-NET), även utan påvisbar mutation, eller ii) patienten har en manifestation och samtidigt påvisad MEN1-mutation. Observera att i cirka 10 % av kliniskt säkerställd MEN1 (enligt ovan) kan man ännu inte påvisa någon mutation i MEN1-genen. En del av dessa personer har en MEN1 mutation som inte kan detekteras med dagens metoder; någon procent har mutation i CDKN1B och en del är så kallade fenokopior som inte har MEN1. Framför allt personer äldre än 50 år med hypofystumör och hyperparathyroidism (särskilt om den botas med kirurgi) och som saknar familjehistoria för endokrina tumörer har liten sannolikhet att ha MEN1 [7, 8].

När diagnosen MEN1 har verifierats genetiskt, kan patienten remitteras till mottagning för klinisk genetik som finns på varje universitetssjukhus (vårdnivå C) för information om ärftlighet och familjeutredning. Släktingar kan erbjudas anlagstest och de som bär på familjens mutation (friska anlagsbärare) kan erbjudas screening enligt nedan.

Patienter med MEN1-mutation ska följas hela livet (vårdnivå C) med regelbundna biokemiska och radiologiska kontroller från 15 års ålder för att upptäcka och åtgärda en utvecklad hyperparatyreoidism respektive begynnande tumörutveckling i olika organ. Kontrollerna omfattar biokemiska tester och radiologi som anpassas till ålder för att minska stråldoserna. En lämplig metod för att följa pankreas är endoskopiskt ultraljud (som har hög känslighet för små tumörer i pankreas) eller MRT.

Kontroller enligt nedan från 15 års ålder och livslångt för alla anlagsbärare av en MEN1 mutation: 

Årlig klinisk kontroll 

Årlig biokemisk screening med:

  • S/P
  • PTH
  • Ca
  • IGF-1
  • Prolaktin

Fastande:

  • Gastrin (± pH i magsäcken)
  • Glukos
  • Insulin
  • PP (pankreaspolypeptid)
  • Glukagon        
  • (Kan inkludera Kromogranin A och VIP).

Bilddiagnostik:

  • MR-hypofys vart tredje år
  • MR thorax/buk (bronker, thymus, ventrikel, pankreas, binjurar) – minst vart tredje år
  • Endoskopiskt ultraljud kan utgöra ett alternativ till MR-buk.

Om biokemisk avvikelse utan fynd på MR, komplettera med endoskopiskt ultraljud (som är bättre på att upptäcka små tumörer i pankreas). Om dyspeptiska symtom komplettera med gastroskopi (ventrikel, duodenum) [6, 9].

Patienter med en behandlingskrävande sjukdomsmanifestation följs var 6:e månad med biokemi och radiologi, eventuellt tätare vid behov. För särskilda frågeställningar behöver somatostatinreceptor-PET-DT utföras.

För förstagradssläktingar till en individ med klinisk MEN1 utan familjehistoria och där MEN1-mutation inte kunde påvisas efter både DNA sekvensering och deletionstest finns inga internationella riktlinjer för uppföljning. En möjlighet är att utföra biokemisk screening vartannat år från 15 år till 40 år. Eftersom individer med MEN1 nästan alltid uppvisar hyperkalcemi vid denna ålder, kan kontrollerna då avslutas och diagnosen MEN1 i familjen är att betrakta som mycket osannolik. 

6.2 Familjär tunntarms-NET

Idag finns ingen känd genetisk orsak till hereditär tunntarms-NET och därför är genetisk utredning inte möjlig. Enstaka fall behöver inte uppföljning.

I ett fåtal familjer med två förstagradssläktingar med tunntarms-NET kan man misstänka en familjär form. För de som är förstagradssläktingar (föräldrar, syskon, barn) till en individ med tunntarms-NET kan man då överväga provtagning för analys av kromogranin A, samt vid stigande värden eller symtom som kan tyda på utveckling av en tumör, undersökning med somatostatinreceptor-PET-DT.