MENY

Gällande vårdprogram neuroendokrina buktumörer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

14. Nutrition

Rekommendationer

Rekommendationer

  • Riskbedömning för undernäring bör göras vid varje ny vårdkontakt. (++)
  • Vid riskidentifiering för undernäring bör dietist kopplas in vid behov för vidare utredning. (++)
  • Undernäring bör behandlas för att minska risken för peri- och postoperativa komplikationer. (+++)
  • Patienter som behandlas med somatostatinanalog bör ges tillägg med pankreasenzymer. (++++)
  • Patienter med uttalad steatorré bör ges tillskott med fettlösliga vitaminer. (++)
  • Patienter med distala tunntarmsresektioner och ventrikelresektioner bör ges vitamin B12-tillskott. (++)

14.1 Nutritionsstatus

Bedömning av nutritionsstatus ska alltid göras vid varje ny vårdkontakt för att tidigt fånga nutritionsbesvär och ofrivillig viktnedgång [46]. Inför planerad kirurgi är det av extra stor vikt att bedöma nutritionsstatus då undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet [47].

Med hjälp av blodprov kan man spåra specifika näringsbrister, exempelvis vitaminbrister. För att bedöma mineral- och elektrolytstatus, vid exempelvis frekventa och vattniga diarréer, är det däremot oftast bättre via urinprov.

Blodprov för diagnostik av generell undernäring är sällan till hjälp eftersom de påverkas av inflammation. Albumin uppfattas ofta som markör för just undernäring, men är mer en inflammationsmarkör.

14.1.1 Riskbedömning för undernäring

  • Ofrivillig viktförlust, oavsett tidsförlopp och omfattning.
  • Ätsvårigheter, t.ex. aptitlöshet, illamående, diarré, steatorré, subileus.
  • Undervikt, motsvarar ett body mass index (BMI) < 20 om < 70 år eller BMI < 22 om ≥ 70 år. BMI = vikt (kg)/längd2

Risk för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av ovanstående riskfaktorer [48]. I riskbedömning för NET-patienter, framför allt hos tunntarms-NET och pankreas-NET, bör även frågor angående mag-tarmsymtom ingå då diarré/steatorré är ett vanligt symtom. Vid riskidentifiering kan dietist hjälpa till med vidare utredning genom att bedöma näringsintag och näringsbehov. Observera att ett högt BMI kan dölja undernäring vid ofrivillig viktnedgång med negativ energibalans. Likaså behöver inte ett stabilt lågt BMI utan ätsvårigheter innebära svår undernäring.

För utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem, se ”Näring för god vård och omsorg” 2011 och Vårdhandboken.

14.2 Nutritionsbehandling

14.2.1 Vitamin- och mineralsupplementering

Patienter med NET i tunntarmen som genomgått distala tunntarmsresektioner och patienter med NET i ventrikel med ventrikelresektion bör ha peroral supplementering med vitamin B12, 1 mg/dag.

För att förhindra D-vitaminbrist vid malabsorption av fett rekommenderas supplementering med D‑vitamin och kalcium som standardbehandling och uppföljning av behandlingen genom kontroll av D‑vitaminstatus (S-25-OH vitamin D). Vid uttalad steatorré rekommenderas även monitorering av övriga fettlösliga vitaminer: A, E och K. I förebyggande syfte rekommenderas även patienter med diarré eller steatorré att komplettera med multivitamineraltablett innehållande järn.

14.2.2 Kostråd vid symtom från mag-tarmkanalen

Mag-tarmsymtom är mycket vanligt vid NET i tunntarmen men kan även förekomma vid NET i pankreas. Frekventa diarréer och urgency kan försämra livskvaliteten varför symtomlindring är en viktig del av behandlingen. Följande kostråd kan ges vid symtom från mag-tarmkanalen (diarré, steatorré, gaser):

  • Ät långsamt och tugga maten väl.
  • Fördela måltiderna jämnt över dagen och undvik stora energirika måltider.
  • Undvik gasbildande livsmedel (lök, kålsorter, baljväxter, fiberrikt bröd med hela korn eller kärnor).
  • Komplettera med pankreasenzym (Creon) i samband med måltid vid somatostatinanalogbehandling.
  • Prova fettreducerad kost vid fettmalabsorption med steatorré, under handledning av dietist.
  • Drick rikligt, jämnt fördelat över dagen och salta extra på maten (vid rikliga diarréer).
  • Läkemedelsbehandling mot diarré, se avsnitt 12.4.7.1.

Beroende på patientens symtom och dess orsak anpassas kostråden individuellt efter en kartläggning av patientens matvanor, livsmedelsval, ätbeteende och motivation, och med hänsyn till patientens aktuella sjukdomstillstånd och sociala situation. Effekten av kostråden är individuell och bör följas upp och utvärderas.

14.2.3 Vätskeersättning

Trots behandling kan diarréerna vara svåra att bemästra och vid volymmässigt stora och ihållande förluster kan vätske- och elektrolytbalansen rubbas. För att upprätthålla salt- och vätskebalansen kan patienten behöva perorala rehydreringslösningar.

14.2.4 Kost med anpassad konsistens vid förträngningar i mag-tarmkanalen

Mat med mjuk konsistens utan trådiga och svårsmälta livsmedel kan vara aktuellt vid förträngningar i mag-tarmkanalen. Livsmedel med hård konsistens kan göras mer lättsmält/mjukare genom tillagning, finfördelning eller att man mixar maten. Kostråden bör dock omprövas regelbundet för att undvika onödiga begränsningar.

Undvik

Välj i stället

Helt kött, skaldjur

Färsrätter, korv, fisk- och äggrätter

Fullkornsprodukter av ris, pasta, bulgur, matvete etc.

Potatis, potatisrätter

Välkokt pasta och ris

Stjälkar av broccoli, blomkål och sparris

Skal på tomat och gurka

Ärtor, majs, bönor, linser

Svamp, rå lök, råkost

Kokt morot, blomkål och broccoli

Skalad tomat och gurka

 

Finhackad rå lök

Avokado, mixad svamp

Citrusfrukter (frukthinnor), ananas

Skal av t.ex. äpple, päron, vindruvor

Ananas, mango (trådiga)

Torkad frukt

Banan, melon, kiwi, bär

Konserverad frukt (inte ananas)

Kräm

Bröd/müsli med hela korn, frön

Mjukt bröd (finmalet mjöl)

Hårt bröd, skorpor, smörgåsrån

Rostat bröd

Cornflakes

Nötter, mandlar, kokos, popcorn

Chips, salta pinnar

14.3 Nutritionell påverkan vid kirurgisk och medicinsk behandling vid NET i tunntarmen

Sekretorisk diarré och snabb tarmpassage tillhör symtombilden vid tunntarms-NET, och kan förvärras av kirurgiska och medicinska behandlingar.

Kirurgisk behandling innebär ofta tarmresektioner inklusive sista delen av tunntarmen. Detta kan leda till ett försämrat upptag av gallsalter och vitamin B12 som har sitt specifika upptag i ileum. Malabsorption av gallsalter och vitamin B12 kan leda till gallsaltsdiarré och vitamin B12-brist. Brist på gallsalter försämrar fettupptaget och kan leda till steatorré och steatorré-relaterad mineral- och vitaminbrist. Resektion av ileocekalvalvet och därmed avsaknad av den naturliga bromsen (ileal brake) kan ge ökad passage och sekretorisk diarré samt bakteriell överväxt.

Läkemedelsbehandling med somatostatinanaloger minskar sekretionen av pankreasenzymer och påverkar utsöndringen av galla vilket kan försämra fettupptaget [49].

14.3.1 Vitamin D, kalcium, PTH, bentäthet

Parallellt med fettmalabsorption kan malabsorption av fettlösliga vitaminer (A, D, E, K) ske. Brist på vitamin D är vanligt hos patienter med tunntarmsresektioner [50]. D-vitamin reglerar tillsammans med paratyreoideahormon (PTH) kalcium- och fosfathalten i blodet genom ökat upptag från tarmen och frisättning från skelettet som är nödvändigt för normal benmineralisering. Vitamin D-brist är den vanligaste orsaken till minskat kalciumupptag. Kalciumupptaget kan även hämmas av icke-absorberade fria fettsyror som bildar svårlösliga kalciumtvålar vilka förloras med avföringen.

Låga kalciumvärden vid D-vitaminbrist stimulerar PTH-insöndring och kan leda till sekundär hyperparatyreoidism vilket i sin tur leder till ökad benomsättning och förlust av benmineraler. Obalans i benvävnaden kan leda till osteopeni och ge osteoporos. D-vitamin behövs även för normal utveckling och tillväxt av muskelfiber och brist kan påverka muskelstyrkan negativt.

14.4 Nutritionsbehandling vid NET i pankreas efter operation enligt Whipple