MENY

Gällande vårdprogram gallvägs- och gallblåsecancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-09-10.

5. Prevention och diagnostik

5.1 Primär prevention

 

5.1.1 Gallblåsepolyper

Sammanfattning och rekommendationer

  • Vid förekomst av gallblåsepolyp med storlek  10 mm och vid polyp oavsett storlek hos en patient med PSC, bör kolecystektomi övervägas. Rekommendation: Använd.
  • Vid operation av gallblåsepolyp med storlek 10 mm bör handläggningen vara såsom vid misstanke om gallblåsemalignitet. Kirurgi vid gallblåsecancer . Rekommendation: Använd.
  • Gallblåsepolyper 5–9 mm bör följas upp med ultraljud var 6:e månad. Om ingen tillväxt sker kan kontrollerna avslutas efter 2 år. Rekommendation: Använd förmodligen.

Ultraljud är förstahandsvalet vid undersökning av gallblåsan. Med mer frekvent användande av ultraljud och förbättrad teknologi upptäcks fler gallblåsepolyper, där prevalensen uppskattas vara 4–7 % (Corwin et al., 2011). Polyper kan klassificeras som pseudopolyper eller sanna gallblåsepolyper. Pseudopolyper utgör 70 % av alla polyper (Elmasry et al., 2016) är oftast kolesterolpolyper. De sanna gallblåsepolyperna kan delas in i icke-neoplastiska och neoplastiska polyper (S. R. Shin et al., 2009). De icke-neoplastiska polyperna utgörs av hyperplastiska polyper, inflammatoriska polyper, adenomyom, fibrom och lipom, medan de neoplastiska polyperna består av adenom, adenokarcinom, skivepitelkarcinom samt mucinösa cystadenom (histopatologiskt). De neoplastiska polyperna är maligna eller premaligna förändringar.

Av de som opereras på misstanke om polyp finner man en förekomst av malignitet eller premaligna tillstånd i ca 3–4 % (Cairns et al., 2012). Storleken på polypen är den viktigaste prediktiva variabeln för malignitet (K. F. Lee et al., 2004). I en studie där man följde 1 558 patienter med gallblåsepolyper var risken för malignitet 24 gånger större om polypen var 10 mm (Park et al., 2009) jämfört med polyper <10 mm. Andra faktorer talande för malignitet är ålder> 50 år, primär skleroserande kolangit, symtom samt solitära och bredbasiga polyper (S. R. Shin et al., 2009). I ett flertal studier rekommenderas kolecystektomi om storleken på gallblåsepolypen överstiger 10 mm. Vid gallblåsepolyper hos en patient med PSC rekommenderas operation (se kapitel 5.1.2.3 Gallblåsepolyp och PSC).

5.1.1.1 Surveillance (övervakning)

De flesta accidentellt upptäckta gallblåsepolyper är <10 mm och följs ofta upp med förnyade ultraljudsundersökningar, om inte indikation för kolecystektomi föreligger. Det finns idag inte en standardiserad surveillance av gallblåsepolyper, utan uppföljningen styrs ofta av lokala rutiner. I en nyligen publicerad översikt (Wiles et al., 2014) diskuteras tillväxthastighet och risk för malignitetsutveckling i gallblåsepolyper. Vid genomgång av litteraturen kan aktuell evidens inte säkerställa korrelationen mellan tillväxthastighet och malignitetsutveckling och inte heller rekommendera ett standardiserat uppföljningsprogram. Däremot visar en studie från England, där 467 patienter med gallblåsepolyp följdes upp med surveillance eller kirurgi (uppföljningstid i median 39 månader), att alla som hade malign eller premalign histologi hade haft en storleksprogression av gallblåsepolypen (Cairns et al., 2012), dock har man inte kunnat visa att tillväxthastighet är en signifikant prediktor för neoplasi (S. R. Shin et al., 2009).

Det saknas tydliga riktlinjer för uppföljning av gallblåsepolyper och evidensläget är lågt när det gäller handläggning av gallblåsepolyper framför allt i storleksordningen 5–10 mm. Trots detta kan man inte utesluta risken för malignitetsutveckling.

I september 2017 publicerades europeiska riktlinjer gällande handläggning och uppföljning av gallblåsepolyper (Wiles et al., 2017). Man rekommenderar kolecystektomi vid gallblåsepolyper ≥ 10 mm. För mindre polyper innefattar rekommendationerna en utökad uppföljning jämfört med våra svenska riktlinjer, men vårdprogramgruppen rekommenderar att vår behandlingsalgoritm skall kvarstå.

 

Figur 6. Rekommenderad handläggning av accidentellt upptäckt gallblåsepolyp.

5.1.2 Primär skleroserande kolangit (PSC)

Sammanfattning och rekommendationer

  • Patienter med PSC bör genomgå surveillance 1 gång/år. Rekommendation: Använd förmodligen.
  • MRCP/MRT är icke-interventionell och med acceptabel sensitivitet och bör därför utgöra förstahandsval för surveillance. Rekommendation: Använd förmodligen.
  • CA 19-9 ökar sensitiviteten, men är isolerat av lågt diagnostiskt värde. CA 19-9 bör därför alltid bedömas i relation till MRCP/MRT. Rekommendation: Använd förmodligen.
  • Vid förekomst av malignitetsmisstänkt atypi bör ställning tas till levertransplantation.Rekommendation: Använd förmodligen.
  • Vid gallblåsepolyp ska patienten diskuteras på MDK Rekommendation: Använd

 

5.1.2.1 Inledning

Primär skleroserande kolangit (PSC) innebär inflammatoriska förändringar och skleros i gallgångar intra och eller extrahepatiskt. En klart ökad risk finns för att utveckla gallgångscancer, med en årlig incidens på 0,5–1,5 % och en kumulativ livstidsrisk på 5–20 % (Alkhawaldeh et al., 2011; Charatcharoenwitthaya et al., 2008; Ekbom et al., 1993)

5.1.2.2 Surveillance (övervakning)

Indikation för surveillance kan föreligga för att följa sjukdomen, dess progress, och behov av intervention. I Sverige genomförs för närvarande en studie vid PSC som studerar värdet av årlig MR, också för att bedöma dess möjlighet att upptäcka tidigt gallgångscancer. Surveillance av PSC-patienter för tidig gallgångscancer-upptäckt, vilket möjliggör kurativ behandling, rekommenderas idag av internationell expertis (Bjornsson el al., 1999; Sangfelt et al., 2014). Prospektiva studier som bevisar bättre överlevnad till följd av tidig upptäckt av tumör saknas dock. Den pågående svenska studien är därför av vikt.

Eftersom gallgångscancer tidigt i förloppet sällan ger upphov till en avgränsad tumör bör gallgångscancer alltid misstänkas hos en PSC-patient som utvecklar en dominant striktur (DS) med ikterus, buksmärtor och viktnedgång. Ikterus och buksmärtor utgör emellertid en del av PSC-sjukdomens naturalförlopp utan bakomliggande GALLGÅNGSCANCER, varför surveillance inte enbart kan baseras på kliniska symtom och lab. Många centra tillämpar en strategi med årliga kontroller med MRCP/MRT och CA 19-9 (Razumilava et al., 2011). DS definieras vid ERCP som antigen en stenos på mindre än 1.5 mm vid ductus koledokus/hepaticus communis eller en stenos på mindre än 1.0 mm vid de första generationsgrenarna (dvshöger eller vänster gallgång) (Stiehl et al., 2002) ses hos 36–56 % av PSC-patienterna någon gång under sjukdomsförloppet (Bjornsson et al., 2004; Gotthardt et al., 2010), som i majoriteten av fallen är benigna (Tischendorf et al., 2006). Någon motsvarande definition av DS på MRT finns inte i dagsläget. Det finns dock några radiologiska tecken som bör väcka misstankar om malignitet och följaktligen utredas vidare med ERCP med borstcytologi och eventuellt intraduktala biopsier (Razumilava et al., 2011). Dessa fynd är närvaro av en striktur som orsakar prestenotisk dilatation som är mera prominent jämfört med de övriga strikturerna och/eller fördröjd utsöndring av hepatobiliärt kontrastmedel i gallgångarna och/eller har tydligt progredierat jämfört med föregående undersökningar.

5.1.2.3 Gallblåsepolyp och PSC

Patienter med PSC har en ökad risk för förekomst av malignitet i gallblåsepolyper. Därför rekommenderas regelbunden undersökning av gallblåsan och att kolecystektomi genomförs om det finns gallblåsepolyper, oavsett storlek efter diskussion på MDK.  

Den radiologiska differentialdiagnostiken mellan benigna och maligna strukturer vid PSC utgör en stor utmaning. I en retrospektiv genomgång visade sig MRCP, ERCP och DT vara likvärdiga för gallgångscancer-diagnostik. Sensitiviteten, specificiteten och den diagnostiska träffsäkerheten för MRCP låg på 76–78 % (Charatcharoenwitthaya et al., 2008). Tillägg av MRT ökade sensitiviteten till 89 % med oförändrad specificitet och diagnostisk träffsäkerhet. UL är billigt och har god tillgänglighet, men har en lägre sensitivitet än MRCP (Alkhawaldeh et al., 2011). Användningen av DT som surveillancemetod begränsas av den joniserande strålningen.

I två nyligen publicerade studier har FDG-PET visat sig kunna detektera gallgångscancer hos PSC-patienter med hög sensitivitet och specificitet (Alkhawaldeh et al., 2011; Sangfelt et al., 2014). Den låga tillgängligheten och strålexpositionen vid upprepade undersökningar gör att metoden inte bör användas som surveillancemetod, men den utgör ett komplement till övrig utredning när denna är inkonklusiv.

5.1.2.4 Tumörmarkörer

CA 19-9 är den mest studerade serummarkören för gallgångscancer vid PSC. CA 19-9 stiger emellertid även vid benigna tillstånd i lever-gallvägarna, t.ex. vid akut bakteriell kolangit, kolestas och cirros, och vid extrahepatisk malignitet. Cirka 5–10 % av befolkningen saknar det så kallade Lewis-antigenet och därmed förmågan att uttrycka CA 19-9.

Beroende på studiepopulationen och vald cut off-nivå varierar sensitiviteten och specificiteten mellan 38–89 % och 50–98 % i olika studier. Högre cut off-nivåer har inte konsekvent visat sig öka den diagnostiska säkerheten för gallgångscancer (Bjornsson et al., 1999; Buffet et al., 1996; Chalasani et al., 2000; Lindberg et al., 2002; Nichols et al., 1993; Ramage et al., 1995; Siqueira et al., 2002).

5.1.2.5 Borstcytologi

Hur förekomsten av malignitetsmisstäntkt atypi eller polysomi i borstprov ska handläggas på en patient med PSC, är en kontroversiell fråga. I Sverige, med relativt god tillgång till donatorer, förespråkas transplantation efter konfirmation (Boberg et al., 2006; Sangfelt et al., 2014) se kapitel 5.2.2 Borstcytologi.

5.1.3 Koledokuscystor

Sammanfattning och rekommendationer

  • Koledokuscystor är ovanliga och bör därför bedömas på en multidisciplinär konferens, där beslut tas om individuell handläggning. Rekommendation: Använd.
  • Koledokuscystor typ I och IV ska resekeras i sin extrahepatiska del p.g.a. risk för cancerutveckling. Rekommendation: Använd.
  • Koledokuscystor typ II, III och V behöver bara resekeras om de ger symtom. Rekommendation: Använd förmodligen. 

Koledokuscystor är kongenitala. Incidensen är 1/100 000–150 000 i västvärlden, men de är vanligare i Sydostasien (Soares et al., 2014). Symtom som leder till upptäckt är vanligen gallvägssymtom och buksmärta hos vuxna, och ikterus och palpabel förändring hos barn (Huang et al.,2010; Tsai et al., 2008).

Gallgångsmalignitet ses hos 10–30 % av alla vuxna personer med koledokuscystor (Jan et al., 2002; Song et al., 1999; Stain et al., 1995). Vanligast är gallgångscancer, men även gallblåsecancer förekommer.

Den vanligaste klassificeringen baseras på cystornas utseende och lokal (figur 1), där typ I och typ IV har högst risk för malignifiering, medan typ II, III och V har låg risk (Bismuth et al., 1999).

Figur 7. Klassificering av koledokuscystor, bild från Soares et al.[1]

Koledokuscystor avbildas bäst med kolangiografi via ERCP eller PTC, men även MRCP ger god avbildning och har fördelen av att vara noninvasiv.

Koledokuscystor, fr.a. typ IV, som upptäcks hos foster eller nyfödda är associerade med ökad risk för tidig leverfibrosutveckling. Denna risk minskar om tidig excision av koledokuscystan utförs, varför detta rekommenderas (Fumino et al., 2013; Suita et al., 1999). I en studie av 42 barn under 16 år som opererats för koledokuscystor sågs ingen malignitetsutveckling (medeluppföljningstid 8,9 år) (Huang et al., 2010).

Hos personer med koledokuscystor typ I och typ IV bör hela koledokus och gallblåsan excideras och en Roux-en-Y-hepatikojejunostomi utföras (Narayanan et al., 2013; Soares et al., 2014).

Om operation är indicerat av symtomlindrande skäl hos personer med koledokuscystor typ II kan divertikelektomi övervägas medan papillotomi kan vara tillräckligt för att behandla koledokuscystor typ III. Någon surveillance av dessa patienter är inte nödvändig.

Symtomatiska koledokuscystor typ V (Carolis sjukdom) behandlas med leverresektion vid unilobärt engagemang eller transplantation vid bilobärt (Mabrut et al., 2013). Asymtomatisk bilobär sjukdom behöver emellertid inte opereras utan istället bli föremål för surveillance (Soares et al., 2014).

Prognosen efter resektion av koledokuscystor är mycket god (> 90 % 5- årsöverlevnad) (Ono et al., 2010) men en ökad risk för gallgångsmalignitet kvarstår mer än15 år postoperativt (Soares et al., 2014). Långtidsuppföljning med bilddiagnostik (kapitel 5 Prevention och diagnostik) och leverfunktionsprov rekommenderas därför (Soares et al., 2014).

5.1.4 Pancreaticobiliär maljunction

I takt med att choledochuscystor (fr a Todani typ 1 och 4) alltmer uppmärksammats som premaligna tillstånd i gallträdet har fokus också riktats mot sk pankreatiko-biliär maljunction (PBM). I studier från Japan har man kunnat visa att så gott som alla choledochuscystor av Todani typ 1 och 4 har PBM (Ishibashi et al., 2017). PBM har definierats som en kongenital utvecklingsanomali med onormal fusion mellan gall- och pankreasgång, vilket leder till en ovanligt lång ”common channel” och ofta en ovanligt rät vinkel mellan gall- och pankreasgång där dessa sammanlöper intrapankreatiskt (Kamisawa et al., 2006). Konsekvensen av detta kan vara att sfinkter Oddi inte blockerar möjligheten till reflux av pankreassaft till gallträdet (och vice versa). En ofta framförd hypotes är att sådan reflux är carcinogen (Morine et al., 2013). Det som på senare tid tilldragit sig ökat intresse är observationen att PBM kan föreligga utan samtidig förekomst av choledochuscysta och att detta tillstånd på samma sätt är förenat med en ökad cancerrisk (Sai et al., 2006). Dessa observationer har gjorts i fr a Japan och om situationen är likartad i västvärlden är ännu oklart. Det återstår också att klart definiera PBM och utifrån nuvarande kunskapsläge är det svårt att utforma riktlinjer angående t ex förebyggande kirurgi i form av gallvägsresektion och cholecystektomi. Kännedom om tillståndet och ökad vaksamhet föreslås tillsvidare.

5.2 Tidig diagnostik

5.2.1 Radiologi

Sammanfattning och rekommendationer

  • DT lever/buk i flera kontrastmedelsfaser för detektion, stadieindelning och resektabilitetsbedömning. Rekommendation: Använd.
  • MRT i flera kontrastmedelsfaser, inkl. MRCP, för detektion, stadieindelning och resektabilitetsbedömning. Rekommendation: Använd.
  •  FDG-PET/DT för stadieindelning i selekterade fall (t.ex. misstanke om lymfkörtel eller fjärrmetastaser). Rekommendation: Använd.
  • MRT i flera kontrastmedelsfaser, inkl. MRCP för surveillance av PSC-patienter. Rekommendation: Använd.

Radiologin har en avgörande roll för såväl diagnos, stadieindelning och resektabilitetsbedömning, som tidig detektion hos patienter med hög risk att utveckla gallvägscancer. Beträffande diagnosen och stadieindelningen/resektabilitetsbedömningen vore det optimala om en radiologisk modalitet samtidigt kunde tillföra all den relevanta informationen, vilket dock inte alltid är möjligt.

Tillgängliga metoder är ultraljud (med eller utan intravenöst kontrastmedel), kontrastmedelsförstärkt datortomografi (DT) liksom magnetisk resonanstomografi/magnetisk resonanskolangiopankreatikografi (MRT/MRCP) och fluorodeoxyglukos-positronemissionstomografi (FDG-PET) med eller utan DT (FDG-PET/DT).

5.2.1.1 Gallgångscancer

Baserat på morfologi klassificeras gallgångcancer i

  1. tumörbildande (eng. massforming)
  2. periduktal infiltrativ
  3. intraduktal växande (Yamasaki, 2003).

De flesta av de intrahepatiska gallgångscancrarna tillhör den tumörbildande typen, medan de perihilära tillhör den periduktala infiltrativa typen (Sempoux et al., 2011). Viss överlappning finns mellan de ovan nämnda typerna. Det är ytterst avgörande för såväl en korrekt diagnos som stadieindelningen eller resektabilitetsbedömningen av den perihilära gallgångscancern att bildtagningen – oavsett modalitet – utförs före en eventuell gallvägsavlastning.

5.2.1.1.1 Diagnos, stadieindelning och resektabilitetsbedömning

Gallgångscancer av tumörbildande typ uppvisar vid både DT och MRT perifer kontrastmedelsuppladdning i sen artärfas och progressivt ökande kontrastmedelsuppladdning mot förändringens centrala omfång i de senare vaskulära faserna. Detta avspeglar förändringens arkitektur: viabel tumör belägen perifert och fibröst stroma centralt (Asayama et al., 2006; B. I. Choi et al., 2004; Han et al., 2002). Indragning av leverkapseln, proximal gallvägsdilatation och metastaser i det övriga parenkymet kan föreligga. Små förändringar som saknar centralt fibröst stroma eller nekros uppvisar ofta homogen arteriell kontrastuppladdning och kan likna hepatocellulär cancer (HCC), speciellt hos patienter med cirros (S. A. Kim et al., 2011; S. J. Kim et al., 2007); hos dessa patienter är avsaknad av washout talande för gallgångscancer snarare än HCC (Rimola et al., 2009). På ultraljud identifieras den tumörbildande typen som en homogen tumör med oregelbunden hypoekogen periferi (Chung et al., 2009).

Periduktal infiltrativ typ växer – oavsett lokalisation – längs med gallgångsväggen. Denna blir progressivt förtjockad och så småningom tillkommer lumenminskning i denna nivå som leder till uppströms gallgångsvidgning (J. H. Lim, 2003). Vid DT och MRT uppvisar förändringen kontrastmedelsuppladdning i högre grad än det omgivande parenkymet (N. R. Kim et al., 2008). Vid ultraljud ses förändringen som antingen en liten tumör eller en diffus väggförtjockning av gallgången med eller utan uppströms gallgångsvidgning (Chung et al., 2009).

Den intraduktalt växande typen identifieras som en polypös eller papillär tumör inom en vidgad gallgång, oftast som malignifiering av en intraduktal papillär neoplasi (IPN) av gallgångarna. På DT ses det en vidgning av gallgångarna med eller utan tillkomst av polypös eller papillär tumör, vilken uppvisar högre attenuering än omkring gallvätska vid icke-kontrastmedelsförstärkta bilder och något lägre dito än omgivande leverparenkym vid kontrastmedelsförstärkta bilder, sannolikt p.g.a. avsaknad av fibröst stroma (J. W. Lee et al., 2000). Förändringar som utvecklas multifokalt kan likna multipla konkrement (H. Kim et al., 2011; J. E. Kim et al., 2010); därför är det viktigt att jämföra bilder före och efter kontrastmedelstillförsel (J. H. Lim et al., 2000). Jämfört med de övriga två typerna, är de intraduktalt växande tumörerna oftare multifokala och utan associerad atrofi av motsvarande leversegment (J. H. Lim et al., 2000). Ifall den intraduktalt växande typen producerar stora mängder av mucin så blir hela gallträdet vidgat p.g.a. nedsatt gallavflöde och de segmentella/lobära gallgångarna blir då disproportionerligt mycket vidgade (J. H. Lim et al., 2004).

Stadieindelningen enligt TNM utgår ifrån den lokalisationsmässiga klassificeringen. För såväl intrahepatisk som perihilär gallgångscancer kan både DT och MRT/MRCP ge värdefull information om tumörens lokala (intra- och extrahepatiska) utbredning, kärlengagemang samt lymfkörtel- och fjärrmetastasering (Ayuso et al., 2013). Dessutom är förekomst av multipla metastaser en avgörande faktor för stadieindelningen av den intrahepatiska typen; för detta är MRT lever efter tillförsel av hepatobiliärt kontrastmedel mycket värdefull (Y. Kang et al., 2012). Tumör-relaterade parametrar som generellt omöjliggör resektion är avancerad lokalutbredning, kärlengagemang samt lymfkörtel- eller fjärrmetastaser.

Beträffande stadieindelningen av perihilär gallgångscancer, visade en metaanalys från 2012 att DT hade en träffsäkerhet på 86 % för att bedöma det longitudinella tumörengagemanget, medan sensitiviteten/specificiteten för att bedöma engagemanget av vena porta, arteria hepatica och lymfkörtlarna var 89/92 %, 83/93 %, och 61/88 %. Således är DT en relativt pålitlig metod för bedömning av både det longitudinella tumörengagemanget och det vaskulära engagemanget men har låg känslighet för lymfkörtelstatus. Kvaliteten hos de inkluderade studierna – bedömd enligt det dedicerade instrumentet QUADAS (Whiting et al., 2003) – var måttlig, konkluderar författarna av denna metaanalys.

Beträffande stadieindelningen av intrahepatisk gallgångscancer, anges i European Association of the Study of Liver´s 2014 riktlinjer för diagnos och behandling, att DT och MRT/MRCP har visat sig ha den högsta vetenskapliga evidensen (A) och är således starkt rekommenderad (Yamasaki, 2003) för att bedöma både den lokala tumörutbredningen och tillkomsten av lymfkörtel- och fjärrmetastasering (Bridgewater et al., 2014). Den metodologi som har använts för denna evidensgradering är dock oklar varför rekommendationen bedöms som högst osäker.

FDG-PET/DT har en rapporterad specificitet på 80 % för att detektera lymfkörtel- och fjärrmetastaser, men har begränsad användbarhet för att bedöma den lokala utbredningen och resektabiliteten (Fritscher-Ravens et al., 2001; Li et al., 2008; Reinhardt et al., 2005).

5.2.1.1.2 Tidig diagnostik

Patologiska tillstånd som ökar risken för att patienter utvecklar gallgångcancer innefattar gallgångsstensjuka, primär skleroserande kolangit (PSC), gallgångsparasitos, gallgångscystor, PBM m.m. (Joo et al., 2013). Surveillance av dessa patienter ökar potentiellt chansen för tidig upptäckt av gallgångscancer (Yachimski et al., 2008). Dessa tillstånd kan dock likna eller dölja cancerförändringarna, vilket ytterligare försvårar diagnostiken.

Hos PSC-patienter är tillkomsten av cancer svårt att detektera. MRCP avbildar enbart lumenförändringar och med tanke på att signifikanta strikturer förekommer även enbart p.g.a. inflammation så kan kontrastmedelsförstärkta DT- och MRT-bilder vara behjälpliga (Charatcharoenwitthaya et al., 2008; Morris-Stiff et al., 2008). Fynd som kan tala för tillkomsten av cancer är oregelbunden väggförtjockning, snabbt påkommen eller markant gallgångsvidgning och segmentell/lobär atrofi (Elsayes et al., 2006; Vitellas et al., 2000).

Hos patienter med gallgångsstensjuka som utvecklar gallgångscancer ses det – utöver de ovan beskrivna radiologiska tecknen till gallblåsecancer – segmentell/lobär atrofi eller lumenminskning/strikturering av motsvarande gren av vena porta. MRT-fynd som talar för cancer är oskarpt avgränsad eller tunn perifer kontrastuppladdning och hög signalintensitet vid T2-viktade bilder, medan fynd som talar för benigna förändringar (abscess eller pseudotumör) är måltavla-liknande kontrastuppladdning, multilobulerat utseende (eng. cluster appearence), perifokal hög signalintensitet vid T2-viktade bilder och multifokal utbredning (Eun et al., 2012).

5.2.1.2 Gallblåsecancer

Morfologimässigt finns de följande tre typerna av gallblåsecancer:

  1. tumöromvandling av gallblåsebädden,
  2. diffus/fokal gallblåseväggförtjockning, och
  3. intraluminal polypös förändring

Där (i) är den vanligaste, (iii) den ovanligaste tumörtypen, och (ii) den svåraste att diagnostisera (Levy et al., 2001). Det senare beror på att ett flertal benigna sjukdomar (t.ex. akut/kronisk kolecystit, adenomyomatös, hepatit och sammanfallen lumen) är vanligare och kan simulera eller till och med maskera gallblåsecancer.

Ultraljud används vanligtvis som förstahandsmetod för att bedöma gallblåsepatologi och kan lätt diagnostisera avancerade tumörer, men har begränsningar för att upptäcka tidiga tumörer och stadieindela (Furlan et al., 2008). Diskontinuerlig eller diffus väggförtjockning, väggförkalkningar, intraluminalt buktande eller väggadherent tumör samt oskarp avgränsning gentemot leverparenkymet är alla fynd relaterade till gallblåsecancer (Pandey et al., 2000).

Med DT kan man få en bättre bedömning av gallblåsevägg-förtjockningen, speciellt när några delar av gallblåsan inte kan tillräckligt avbildas med ultraljud (p.g.a. habitus, skymmande tarmgaser m.m.). Markant väggförtjockning (> 10 mm) i kombination med oregelbunden konfiguration eller tydlig asymmetri talar för tumör (Levy et al., 2001). Sensitivitet för att detektera gallblåsecancer har rapporterats vara upp till 90 %, speciellt för detektion av tumörer tillhörande stadiet T2 eller högre (Yoshimitsu et al., 2002). Tumörerna brukar vara lågattenuerande före och uppvisar uppladdning efter intravenös tillförsel av kontrastmedel; gallblåsebädden kan vara helt tumöromvandlad med oskarp avgränsning eller gallblåsan kan identifieras med asymmetrisk väggförtjockning eller innehållande en intraluminalt buktande tumör.

På MRT är gallblåsecancer iso- eller hypointens på T1-viktade och lätt hyperintens på T2-viktade bilder samt uppvisar likadant kontrastuppladdningsmönster som vid DT (Furlan et al., 2008). Benigna tillstånd som kan simulera gallblåsecancer (t.ex. adenomyomatös och xantho-granulomatös kolecystit) kan lättare urskiljas på MRT (T2- respektivt T1-viktade in/opposed-phase bilderna).

Både riktade DT- och MRT-undersökningar är värdefulla för bedömningen av överväxt på gallgångar, kärl och övriga intilliggande strukturer samt för lymfkörtel- och fjärrmetastaser, vilka är avgörande faktorer inför eventuell kirurgi.

Ökat FDG-upptag i gallblåseregionen indikerar en malign process, men är ett ospecifikt tecken eftersom flera andra maligna tillstånd i området också kan uppvisa detta (Corvera et al., 2008). Dessutom kan även benigna inflammatoriska tillstånd uppvisa ett ökat FDG-upptag. FDG-PET är värdefullt för att upptäcka lymfkörtel- och fjärrmetastaser och således modifiera stadieindelningen (Rodriguez-Fernandez et al., 2006).

5.2.2 Borstcytologi

Sammanfattning och rekommendationer

  • Cytologi är förstahandsmetod för att fastställa diagnosen gallgångscancer vid surveillance och diagnostik av dominant striktur, och bör besvaras med standardiserad terminologi. Rekommendation: Använd.
  • Cytologisk provtagningsteknik och analysmetod ska ske med standardiserad teknik. Vätskebaserad diagnostik ska användas. Rekommendation: Använd.
  • FISH-analys, ger en sensitivitet och specificitet som kan vara likvärdig med cytologi. Analysen ska därför alltid användas, om tillräckligt material finns, vid klinisk misstanke om malignitet. Rekommendation: Använd.
  • FISH-analys, som tillägg till cytologi, ökar sensitivitet och specificitet vid atypi. Rekommendation: Använd.
  • Nivåstrukturering av cytologi. Cytologisk diagnostik av gallgångscancer kräver specialisering, och för att möjliggöra acceptabel specificitet och korta ledtider, krävs centraliserad bedömning. Rekommendation: Använd förmodligen.

5.2.2.1 Indikation för cytologi

Vid dominant striktur eller radiologisk misstanke om gallgångsmalignitet ingår cytologisk diagnostik i utredningen. Cytologisk undersökning med borstning vid PSC har en sensitivitet på < 50 % av fallen (Trikudanathan et al., 2014)