MENY

Gällande vårdprogram livmoderkropp

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

5. Ärftlighet, symtom och kliniska fynd

5.1 Ärftlighet

Sammanfattning

Kvinnor med Lynchs syndrom har en genetiskt betingad ökad risk för endometriecancer. (+++)

Kvinnor med endometriecancer vid < 50 års ålder eller med en släkthistoria för kolorektalcancer bör remitteras till en onkogenetisk enhet.

Profylaktisk kirurgi bör föregås av en cancergenetisk utredning.

Profylaktisk hysterektomi och salpingooforektomi minskar risken för endometriecancer och ovarialcancer hos kvinnor med Lynchs syndrom. (++++)

5.1.1 Lynchssyndrom (hereditär non-polypös koloncancer, HNPCC)

Lynchs syndrom innebär en ökad risk för kolorektal cancer men även för flera andra cancrar. Individer med Lynchs syndrom har mutationer i DNA mismatch repair-generna (MLH1, MSH2, PMS2 eller MSH6). De HNPCC-associerade tumörerna karakteriseras av mikrosatellitinstabilitet (MSI), vilket innebär instabilitet i repetitiva frekvenser av nukleotider i DNA, samt av defekt MMR-protein i tumörvävnaden påvisat genom immunhistokemi (IHC). Endometriecancer är vanligast vid mutationer i ffa MLH1- och MSH6-generna(18). Analys av MSI och immunhistokemisk färgning för MMR-proteiner har därför tidigare gjorts som första genetiska analysmetod vid misstänkt Lynchs syndrom (19, 20). Idag gör man vid misstanke en mutationsscreening av individen direkt.

Vid Lynchs syndrom är risken för kolorektal cancer störst, med en livstidsrisk på 40–60 %. Syndromet orsakar 2–4 % av all kolorektalcancer och 1–5 % av all endometriecancer. Den kumulativa risken för en kvinna med en HNPCC-orsakande mutation att drabbas av endometriecancer är 40–60 % (21), medan risken för ovarialcancer är 9–12 %. Tumörer i andra organ såsom magsäck, bukspottkörtel, urinvägar, tunntarm och hjärna är också associerade med syndromet (21, 22). Medelåldern för att insjukna i endometriecancer hos mutationsbärare är 49 år. Den endometrioida histologin dominerar hos tumörerna, men även serös och klarcellig cancer kan förekomma (23).

Kvinnor som bär en Lynch-associerad mutation eller bedöms vara riskindivider i en Lynch-familj rekommenderas regelbundna (två års intervall) koloskopier samt årliga gynekologiska undersökningar, inkluderande vaginalt ultraljud (endometrietjocklek) och i förekommande fall endometriebiopsi. Koloskopi har visats vara kostnadseffektiv och öka den förväntade överlevnaden (23), medan evidens för de gynekologiska kontrollerna saknas (24). När man tar upp anamnes hos en patient med endometriecancer är det viktigt att förhöra sig om släkthistoria avseende framför allt kolorektalcancer och endometriecancer. Om det finns en sådan släkthistoria eller om patienten insjuknat före 50års ålder, bör patienten remitteras till en onkogenetisk mottagning för vidare utredning, och ev. mutationsscreening genomföras i förekommande fall. Profylaktisk hysterektomi och bilateral salpingooforektomi rekommenderas postmenopausala mutationsbärare samt premenopausala mutationsbärare som avslutat familjebildning eller från 35 år (25).

För mer information, se det nationella vårdprogrammet för ärftlig kolorektalcancer. 

5.2 Symtom och kliniska fynd

Sammanfattning

Postmenopausal blödning är det vanligaste symtomet vid endometriecancer. (++++)

Risken för endometriecancer hos kvinnor med postmenopausalblödning är relaterad till slemhinnetjockleken mätt med TVS. Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för endometriecancer förhöjd och biopsi bör tas för att utesluta cancer. (++++)

Koksaltinfusion i livmoderhålan (hydrosonografi)kan användas för att avgöra bästa sättet att ta biopsi. Vid globalt förtjockad slemhinna är enkel biopsi att föredra men vid fokala förändringar är hysteroskopisk resektion en mera tillförlitlig metod. (+++)

Endometriebiopsi är en metod med relativt hög sensitivitet och specificitet för att diagnosticera endometriecancer, och bör utföras på alla kvinnor med misstänkt cancer. Vid otillräckligt/icke-representativt prov bör man gå vidare med hysteroskopi. (+++)

5.2.1 Symtom

De vanligaste symtomen vid tidig endometriecancer är

  • postmenopausal blödning
  • nytillkomna menorragier
  • hematometra/pyometra
  • avvikande flytningar.
  • Postmenopausalblödning förekommer som enda symtom hos cirka 90–95 % av kvinnor med endometriecancer (26, 27).

Hos patienter utan blödning händer det att cancern upptäckts en passant vid ultraljudsundersökning eller annan bilddiagnostisk undersökning (man finner då vanligast en ”polypös förändring”, kraftigt förtjockad endometrie- slemhinna eller en hematometra/pyometra). Det händer också att man hittar tumören vid en histopatologisk undersökning efter hysterektomi gjord på annan indikation. Även missfärgade flytningar hos postmenopausala kvinnor utan regelrätt blödning kan bero på endometriecancer.

Bäckensmärta, viktnedgång och allmän sjukdomskänsla är okarakteristiska symtom som kan vara orsakade av endometriecancer. Oftast har sjukdomen då spridit sig utanför livmodern.

5.2.2 Kliniska fynd

Postmenopausal blödning (PMB) är, som tidigare nämnts, det vanligaste symtomet vid endometriecancer. Cirka 10 % av kvinnor med PMB visar sig ha livmodercancer, men siffrorna varierar beroende på studiepopulation
(5–60 %) (28,29). Det är därför viktigt att utesluta eller verifiera malignitet i endometriet på ett säkert och kostnadseffektivt sätt vid detta symtom.

Risken för endometriecancer hos kvinnor med PMB är relaterad till slemhinnetjockleken mätt med TVS. Vid omätbart eller förtjockat (≥ 5 mm) endometrium är risken för endometriecancer förhöjd, och biopsi bör tas för att utesluta cancer. Vid väldefinierat tunt endometrium,< 5 mm, är risken för endometriecancer < 1 %; endometriebiopsi behöver då inte tas men cellprov/biopsi bör övervägas för att utesluta cervixcancer (28, 29).

Kvinnor med PMB bör uppmanas att söka igen vid upprepade blödningar eftersom detta innebär en ökad risk för både endometrie- och cervixcancer (30). Vid utredning av PMB rekommenderas det att man utför koksaltinfusion (hydrosonografi) för att utesluta fokala förändringar hos alla kvinnor med förtjockat eller omätbart endometrium (31). Kvinnor med fokala förändringar bör genomgå hysteroskopisk resektion där hela förändringen tas bort under ögats kontroll, eftersom en konventionell skrapning missar att diagnosticera 50 % av de benigna fokala förändringarna och upp till 10 % av cancrarna (32). Vid klinisk misstanke om endometriecancer bör man dock alltid ta endometriebiopsi vid första besöket för att inte fördröja handläggningen.