MENY

Gällande vårdprogram livmoderkropp

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

4. Bakgrund och orsaker

4.1 Epidemiologi

Endometriecancer är den vanligaste gynekologiska cancersjukdomen i Sverige och den 6:e vanligaste cancersjukdomen hos kvinnor. Årligen drabbas drygt 1 300 kvinnor av endometriecancer i Sverige (1) men dödligheten är förhållandevis låg (se figur 1).

Figur 1. Antal nya fall per år i Sverige med cancer corporis uteri samt dödsfall per 100 000 personer (kvinnor och män). Källa: Nordcan

Medianåldern vid insjuknande är 69 år och mycket få kvinnor drabbas före 50 års ålder. Mycket talar för att den stigande incidensen som ses i hela västvärlden är associerad med livsstilsfaktorer, då riskfaktorer för endometriecancer inkluderar övervikt, diabetes mellitus, sen menopaus samt en åldrande population. I USA har fetmaepidemin lett till en kraftigt ökad incidens av endometriecancer. I Västeuropa inklusive Sverige kan vi förvänta oss en liknande utveckling.

Även globalt är endometriecancer den 6:e vanligaste cancern hos kvinnor, med 320 000 nya fall diagnosticerade år 2012. Antalet nydiagnosticerade fall (incidensen) av endometriecancer är ojämnt fördelat över världen. Incidensen är högst i västvärlden och lägst i Indien och Afrika (se figur 2).

Figur 2. Geografisk spridning av endometriecancer, antal fall per 100 000 kvinnor. Åldersstandardiserad incidens mot världsbefolkningen. Källa: Globocan 2012

4.1.1 Relativ överlevnad

Den relativa överlevnaden skiljer sig inte statistiskt signifikant mellan sjukvårdsregionerna i Sverige, och är förhållandevis god (figur 3). Den goda prognosen beror sannolikt på att sjukdomen i stor utsträckning upptäcks tidigt. Av 8 127 patienter som i oktober år 2015 hade registrerats i det Nationella kvalitetsregistret upptäcktes 75 % i stadium I.

Figur 3. Relativ överlevnad. Källa: Nationella kvalitetsregistret för corpuscancer

4.2 Orsaker (etiologi) och riskfaktorer

4.2.1 Etiologi

Endometriecancerns utveckling anses följa två olika vägar (typ I och typ II) med distinkta skillnader ur såväl klinisk som genetisk synvinkel. De flesta patienter (cirka 80 %) tillhör typ I som är associerad med hyperöstrogenism samt god prognos. Dessa tumörer är högt eller medelhögt differentierade endometrioida typer och ofta ytligt invasiva och hormonreceptorpositiva.

Däremot anses typ II-tumörerna vara icke-hormonberoende, hormonreceptornegativa och inkluderar lågt differentierade endometrioida carcinom samt de ovanligare histologiska typerna: serös eller klarcellig cancer, carcinosarkom samt dedifferentierad och odifferentierad cancer. Dessa patienter har sämre prognos.

Genetiska skillnader mellan typ I och II-tumörerna anges i tabell 1. Se även kapitel 7 Kategorisering av tumören.

Genetisk förändring

Typ I-cancer (%)

Typ II-cancer (%)

PTEN-inaktivering

50–80

10

K-ras-mutation

15–30

0–5

b-catenin-mutation

20–40

0–3

Microsatellite instability

20–30

0–5

p53-mutation

10–20

80–90

HER-2/neu-amplifiering

10–30

40–80

p16-mutation 

10

40

E-cadherin

10–20

60–90

Tabell 1. Genetiska skillnader mellan typ I- och typ II-cancer. Källa: Bansai N, Yendluri V, Wenham RM. The molecular biology of endometrial cancers and the implications for pathogenesis, classification, and targeted therapies. Cancer control 2009; 16:8-13.

4.2.2 Riskfaktorer

Riskfaktorer associerade med typ I-endometriecancer är: fetma, nulliparitet, sen menopaus, diabetes och hypertension.

Fetma är en oberoende riskfaktor och i Västeuropa associerad med upp till 40 % av all endometriecancer (2-5). I fettväven sker aromatisering av androstendion till östrogen. Detta resulterar i en ökad nivå av östrogen utan balans av progesteron. Fetma är även associerad med sänkt koncentration av sexualhormonbindande globulin (SHBG), vilket leder till ökad mängd fritt östrogen.

Infertilitet är associerad med biologiska förändringar såsom anovulatoriska menstruationscykler som föranleder en förlängd östrogenpåverkan utan tillräcklig progesteronproduktion samt höga serumkoncentrationer av androstendion. Även låga koncentrationer av SHBG kan vara av betydelse. Lägre koncentrationer av SHBG har påvisats hos nullipara jämfört med kvinnor som fött barn (6).

P-piller, ökad paritet, rökning, fysisk aktivitet och solning har en skyddande effekt (6-9). Kvinnor som stått på kombinations-p-piller har befunnits ha en halverad risk för endometriecancer jämfört med icke-användare. Man har också funnit att den skyddande effekten varit större vid användning av p‑piller som innehåller högre mängder gestagen. Studier har visat att den skyddande effekten hos p‑piller tycks vara störst hos nullipara (7, 10).

Östrogenbehandling utan samtidigt gestagentillägg i mer än 5 år mer än 6‑faldigar risken för endometriecancer, och en förhöjd risk tycks finnas kvar mer än 10 år efter avslutad behandling (11, 12). Kontinuerlig kombinationsbehandling tycks å andra sidan minska risken för endometriecancer (13, 14) men ökar samtidigt risken för bröstcancer (16). Även lågpotenta östrioler i peroral form dubblerar risken för endometriecancer framför allt hos icke överviktiga kvinnor, medan lokala östrioler inte tycks påverka risken (14). Riskökningen är som störst under de första två årens användning (14).

Tamoxifenbehandling ger också en riskökning som efter mer än 5 års behandling ligger i samma storleksordning som östrogenbehandling utan gestagen. De maligniteter som drabbar långtidsbehandlade patienter tycks vara av mer malign natur och mer avancerade vid diagnostillfället jämfört med icke-tamoxifenanvändare. Den endometriecancerspecifika överlevnaden har rapporterats vara lägre jämfört med icke-användare (15-17).

Patologiska tillstånd med hormonstörningar såsom polycystiska ovarialsyndromet (PCO) och östrogenproducerande tumörer (granulosa-tecacellstumörer) ger en ökad risk för endometriecancer.