MENY

Gällande vårdprogram livmoderkropp

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

14. Behandling av återfall (Recidiv)

Sammanfattning

Vid återfall av endometriecancer bör man i första hand överväga om kirurgi eller strålbehandling är möjlig i kurativt syfte. Även om cytostatika har effekt är denna oftast kortvarig. Med tanke på att denna patientgrupp till stor del är äldre kvinnor med flera andra sjukdomar är avvägningen mellan nytta och biverkningar extra viktig i en palliativ situation.

Den vanligaste recidivlokalen är i vaginaltoppen.

Patienter som inte strålbehandlats tidigare kan vara potentiellt kurabla med strålbehandling och/eller kirurgi.

Samtliga patienter med första recidiv bör diskuteras vid MDK.

Det är viktigt att, så långt möjligt, verifiera recidiv morfologiskt eller åtminstone cytologiskt. Hormonreceptorbestämning bör göras på prov från recidivvävnad.

14.1 Bilddiagnostik vid recidivmisstanke

Vid misstanke om lokalrecidiv i vaginaltoppen görs TVS eller MRT. DT kan inte utesluta lokalrecidiv, men kan ge information om tillkomna patologiska lymfkörtlar eller recidiv med andra lokalisationer. PET-DT kan ha ett värde vid recidiverande sjukdom (72, 167). En singlecenter-studie visade att PET-DT har en högre diagnostisk tillförlitlighet än enbart PET eller DT i denna situation (72).

Med ultraljudsvägledning kan man utföra riktad punktion för att konfirmera recidivmisstanke. Vid svårtillgängliga lesioner kan DT-vägledd punktion vara ett alternativ.

14.2 Kirurgi

Tillgänglig kunskap är baserad på ett fåtal retrospektiva studier med ett relativt litet antal patienter, men en förbättrad överlevnad i takt med ökad tumörreduktion visades i samtliga.

För ett mycket litet antal patienter med isolerade centrala bäckenrecidiv kan man överväga kurativt syftande exenteration. Denna operation är förknippad med betydande morbiditet och ändå dålig överlevnad (168-171).

En rapport från Mayokliniken beskriver radikal kirurgi kombinerad med intraoperativ strålbehandling. Denna studie omfattade 25 patienter. Intentionen var att också ge preoperativ strålbehandling, även till patienter som tidigare strålbehandlats. Detta kunde ges till 81 % av patienterna. Den totala 5‑årsöverlevnadenvar 71 % respektive 40 % för patienter med mikroskopisk radikalitet (n = 7) respektive mikroskopiskkvarvarande tumör (n = 11). Ingen patient med makroskopisk residualtumör (n = 7) överlevde 5 år (172).

På senare tid har man blivit mer aktiv med att utföra metastasektomier vid solitära lung- och levermetastaser. Övre GI- och thoraxkirurger bör konsulteras i dessa fall.

14.3 Cytostatikabehandling

Trots avsaknad av stöd i randomiserade fas III-studier är kombinationen karboplatin (AUC 5) + paklitaxel(175 mg/m2) den mest använda första linjens cytostatikabehandling för endometriecancer, oavsett om det är i adjuvant läge eller mot aktiv sjukdom. Detta är en tämligen väl tolerabel behandling.

Evidens för val av andra linjens behandling saknas. Man vet sedan tidigare att antracykliner har effekt vid endometriecancer och de prövas ofta i andra linjen. Pga. lindrigare biverkningsprofil väljs ofta liposomalt doxorubicin.

När det gäller ytterligare linjers behandling kan man konstatera att utöver de mest effektiva cytostatika– cisplatin, karboplatin, antracykliner och taxaner – har de flesta cytostatika en viss effekt men inget som kan ligga till grund för en rekommendation.

14.4 Hormonbehandling

Hormonell behandling kan vara effektiv vid recidiverande endometriecancer, framför allt vid högt–medelhögt differentierade tumörer med östrogen- och progesteronreceptorer. Dock kan ca 10 % av de hormonreceptornegativa tumörerna ändå ha effekt av hormonell behandling.

Tydligast evidens för effekt finns vid gestagenbehandling såsom medroxyprogesteronacetat, MPA, i doseringen 200 mg x 1 peroralt eller megestrolacetat 160 mg x 1 peroralt. Högre doser MPA förbättrar inte överlevnaden, men ger mer biverkningar såsom tromboser.

Selektiva estrogen-receptormodulatorer (SERM) inklusive tamoxifen har sämre evidens. Tamoxifen kan prövas peroralt 20–40 mg dagligen.

För patienter som svarar på hormonell behandling och tolererar den väl, kan behandlingen fortgå under flera år. 

14.5 Strålbehandling