MENY

Gällande vårdprogram livmoderkropp

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-06-27.

10. Endometriehyperplasi

Sammanfattning

Under decennier har man använt olika klassifikationer av endometriehyperplasi som lett till oenighet och förvirring. 1994 införde WHO en klassifikation (WHO94) som delade in endometriehyperplasi i fyra kategorier: enkel och komplex hyperplasi med eller utan atypi. Förekomst av atypi är helt avgörande för risken att utveckla endometriecancer. Obehandlad atypisk hyperplasi omvandlas så småningom till endometriecancer av endometrioid typ. Diagnosen atypisk hyperplasi grundar sig på cytologiska kriterier. I komplex atypisk hyperplasi finns förutom kärnatypi även en uttalad strukturell komplexitet, och differentialdiagnosen är högt differentierad endometriecancer. Bedömningen av vad som är cytologisk atypi är svår eftersom kärnförändringar i endometriet är vanliga vid t.ex. hormonella störningar och metaplastiska förändringar. En endometrioid endometriecancer kan t.ex. ha en ganska monomorf cellbild, medan en atypisk hyperplasi kan uppvisa större grad av cytologisk atypi. WHO94-klassifikationen är därför inte speciellt reproducerbar (interobserver reproducibility > 50 %)(79, 110, 111).

En ny EIN-klassifikation presenterades av the International Endometrial Collaborative Group och är baserad på morfologiska, genetiska, molekylära och cellbiologiska studier. Klassifikationen omfattar 3 kategorier: benign hyperplasi, endometrial intraepithelial neoplasia och cancer (82). EIN‑klassifikationen är jämställd med atypisk hyperplasi enligt WHO 2014, där man kan ta hjälp av de olika kriterierna för att identifiera en neoplasi som bedöms som starkt associerad med endometrioid cancer. 

10.1 Malign potential

Hyperplasi innebär att endometriet är överaktivt och uppvisar större och fler prolifererande körtlar. Beroende på körtlarnas arkitektur klassificeras hyperplasin som enkel eller komplex. Risken för cancerutveckling vid enkel hyperplasi är mycket låg (1 %). Även vid komplex hyperplasi är risken låg (3 %). Atypisk hyperplasi grundar sig på cytologiska kriterier, och risken för utveckling till cancer är 8 % vid enkel atypisk hyperplasi och 29 % vid komplex atypisk hyperplasi (78). Dessutom visas i många studier att diagnosen komplex atypisk hyperplasi ändras efter hysterektomi till endometriecancer i 30–50 % av fallen (79). 

10.2 Symtom och diagnostik

Symtomatologin och den diagnostiska utredningen vid endometriehyperplasi är principiellt densamma som vid endometriecancer.

10.3 Behandling

Övergången från hyperplasi utan atypi till hyperplasi med atypi och cancer kan betraktas som ett kontinuum över tid, där det kan vara svårt att i enskilda fall ge en prognos för denna utveckling. Ofta är hyperplasin hos en pre-eller perimenopausal kvinna associerad med blödningsproblem som i sig kan motivera en operativ åtgärd. Utvecklingen av hyperplasin är ibland associerad med hormonell substitution. Därför kan utsättning av östrogen få en hyperplasi att gå tillbaka. Vid val av åtgärd bör man beakta patientens ålder, fysiska status och operabilitet. Det tar en viss tid för en atypisk hyperplasi att utvecklas till endometriecancer och därför kan en äldre, sjuk kvinna behandlas med gestagener för att reducera blödningsproblemen. Patienten bör följas upp och uppmanas att söka vid blödning.

10.3.1 Hyperplasi utan atypi

Hos pre-eller perimenopausala kvinnor rekommenderas vid enkel hyperplasi i första hand medicinsk behandling, t.ex. cyklisk behandling med gestagen (12–14 dagar per månad), eventuellt med en östrogen-gestagenkombination vid klimakteriella besvär. Vid behandlingssvikt (blödningsrubbning) eller vid påvisad övergång i komplex hyperplasi (3 % risk för utveckling av cancer) kan man överväga hysterektomi eller endometrieresektion.

10.3.2 Hyperplasi med atypi

Hysterektomi är det terapeutiska förstahandsvalet vid detta tillstånd. Detta på grund av den uppenbara risken för cancerutveckling på sikt samt det faktum att i 30 % av fallen finns det redan vid diagnostillfället en samexisterande högt differentierad cancer.

Hos äldre kvinnor måste ålder, allmäntillstånd och operabilitet beaktas innan beslutet om hysterektomi kan fattas. Konservativ behandling med kontinuerlig gestagen kan många gånger förordas. Endometriebiopsi bör utföras för att utvärderabehandlingseffekten. Behandlingen kan pågå livslångt och blödningsfrihet är ett uttryck för att hyperplasin gått i regress. Vid blödningsrubbning eller konstaterad kvarvarande atypi kan gestagendoserna modifieras, men frågan om hysterektomi bör övervägas.

Hos yngre kvinnor med fertilitetsönskan kan man överväga en konservativ strategi med gestagenbehandling under övervakning med hydrosonografi och/eller hysteroskopiskt riktade resektionsbiopsier från endometriet (112-114).