MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-06-04

4. Primär prevention, screening och tidig diagnostik

4.1 Livsstilsfaktorer

Sammanfattning

  • Hög konsumtion av fett är en möjlig riskfaktor för att insjukna i ovarialcancer. (⊕⊕)
  • Fysisk aktivitet har möjligen en skyddande effekt mot att insjukna i ovarialcancer. (⊕)
  • Övervikt är en riskfaktor för viss typ av ovarialcancer. (⊕⊕)
  • Rökning ökar risken för viss typ av ovarialcancer. (⊕⊕⊕)

4.1.1 Kost

Kostens roll för utvecklingen av ovarialcancer är oklar. En enda interventionsstudie har utförts och resultatet talar för att en mångårig (längre än 4 år) fettfattig diet är associerad med en 40 % minskning av risken för ovarialcancer hos postmenopausala kvinnor [56]

I en nyligen publicerad systematisk översikt löpte kvinnor som konsumerade en större mängd fett, animaliska produkter, nitrat och möjligen vitamin C en något ökad risk för ovarialcancer [57] jämfört med de kvinnor som konsumerade lite. I studien föreföll kvinnor som intog mer isoflavoner, te och möjligen grönsaker ha en minskad risk för ovarialcancer. 

Ett högt intag av omega-3 kan ha en skyddande effekt medan en stor konsumtion av transfetter var associerat med ökad risk för epitelial ovarialcancer i en fall-kontrollstudie av över 3 000 kvinnor [58]

D-vitaminets skyddande roll för canceruppkomst är omdiskuterad. Vad gäller kopplingar till ovarialcancer så har man hittills inte kunnat få fram att ett ökat intag skulle ha skyddande effekt [59, 60]

Sammanfattningsvis finns för närvarande otillräckligt vetenskapligt underlag för att rekommendera en specifik diet för att minska risken att utveckla ovarialcancer, men högt intag av fett bör undvikas.

4.1.2 Fysisk aktivitet

I en metaanalys rapporteras att fysisk aktivitet möjligen kan leda till en viss riskminskning för ovarialcancer [61] men sambandet är oklart [62]. Däremot är fysisk aktivitet en viktig del av cancerrehabiliteringen; se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering. 

4.1.3 Längd och vikt

Metaanalyser har påvisat ett samband mellan ökad kroppslängd (170 cm eller längre) och ökad risk (40 % riskökning) för ovarialcancer [63]. I den senaste metaanalysen av 25 157 kvinnor från 47 epidemiologiska studier bekräftas sambandet mellan ökad kroppslängd och risk för ovarialcancer [64]. Därutöver påvisades ett samband mellan övervikt (högt BMI) och risk för ovarialcancer hos kvinnor som aldrig använt HRT (relativ risk 1,10, 95 % CI 1,07–1,13) medan risken var något lägre om kvinnan hade använt HRT (relativ risk 0,95, 95 % CI 0,92–0,99). 

Sambandet mellan övervikt och ovarialcancer förefaller skilja sig mellan de olika undergrupperna av epitelial ovarialcancer. Ett högt BMI har rapporterats vara associerat med ökad risk för endometrioid, mucinös och låggradig serös ovarialcancer och hos premenopausala kvinnor [63]. Bland postmenopausala kvinnor fanns ingen skillnad mellan de som använt HRT och de som aldrig använt HRT. Något samband mellan övervikt och ökad risk för höggradig serös cancer observerades emellertid inte. 

4.1.4 Rökning

En systematisk översikt inkluderande 910 kvinnor har visat en fördubblad risk för mucinös ovarialcancer bland rökare jämfört med ickerökare (RR 2,1, 95 % CI 1,7–2,7), men ingen ökad risk fanns för icke-mucinös ovarialcancer [65]. Risken för mucinös ovarialcancer återgick till den normala 20–30 år efter rökstopp. Detta har kunnat bekräftas i en metaanalys utförd 2012 [62]

4.1.5 Alkohol

Det har spekulerats i om alkoholintag ökar risken för ovarialcancer mot bakgrund av det samband som observerats för bröstcancer. Flera studier har utförts och en metaanalys av publicerade data visar inget samband mellan alkoholintag och risken att insjukna i epitelial ovarialcancer [66]

 

4.2 Ärftlig ovarialcancer

 Sammanfattning och rekommendationer

  • Bärare av mutationer i BRCA1-, BRCA2- och mismatch repair-generna (Lynch syndrom) har hög risk att insjukna i ovarialcancer. Profylaktisk salpingooforektomi minskar risken för ovarialcancer. (⊕⊕⊕⊕)
  • Mutationer i BRCA1-, BRCA2- och mismatch repair-generna kan identifieras genom genetisk screening av generna. 
  • Anamnes om ärftlighet bör tas på alla patienter som insjuknat i ovarialcancer. Vid misstanke om ärftlig ovarialcancer (se nedan) bör patienten erbjudas remiss till en cancergenetisk mottagning för utredning. 

En cancergenetisk utredning inkluderar riskbedömning, utbildning och rådgivning och utförs av vårdgivare med expertis inom cancergenetik. 

  • En cancergenetisk utredning inkluderar riskbedömning, utbildning och rådgivning och utförs av vårdgivare med expertis inom cancergenetik. 
  • Mutationsbärare bör få råd om profylaktisk kirurgi och andra riskminskande åtgärder. Det saknas evidens för att regelbundna kontroller med ultraljud och CA 125 minskar dödligheten i ovarialcancer hos mutationsbärare. I första hand rekommenderas därför profylaktisk bilateral salpingooforektomi (SOEB).
  • Profylaktisk SOEB bör utföras efter avslutat barnafödande eller vid cirka 40 års ålder. (⊕⊕⊕). Patienten bör informeras om att det kvarstår en 2–5 % risk för ockult cancer och en liten risk för primär peritonealcancer efter profylaktisk kirurgi.
  • Profylaktisk kirurgi bör föregås av en cancergenetisk utredning. 
  • Vid profylaktisk kirurgi bör detta anges på PAD-remissen så att allt material från tuba och ovarium bäddas till den mikroskopiska undersökningen.
  • Kvinnor med ärftlig riskökning för ovarialcancer på grund av BRCA1- eller BRCA2-mutationer har en påtaglig skyddseffekt av kombinerade p-piller och bör erbjudas detta ifall de inte accepterar profylaktisk kirurgi. (⊕⊕⊕) 
  • En ärftlig cancerrisk påverkar andra familjemedlemmar, och råd om ett genetiskt test bör ges till andra familjemedlemmar som löper en risk. 
  • Familjehistoria för ärftlighet saknas hos drygt 40 % av kvinnor med BRCA-germline mutationer. Mot denna bakgrund rekommenderas att alla kvinnor med ovarial-tubar- eller primär peritonealcancer bör, oavsett familjehistoria, erbjudas mutationsscreening test. Provtagning av färsk tumörvävnad från primärtumören rekommenderas för BRCA-mutation screening. Ett positivt testresultat betyder att mutationen är antingen ärftlig eller förvärvad. Remiss bör då ske till cancergenetisk mottagning för rådgivning och kompletterande blodprovstagning för eventuell ärftlighet.

Cirka 10–15 % av alla fall med ovarialcancer är ärftliga (hereditära). Epidemiologiska studier anger en cirka 5 % risk att insjukna om en kvinna har en förstagradssläkting med ovarialcancer, och cirka 7 % om hon har två [67]

Majoriteten av hereditär ovarialcancer kan förklaras av mutationer i BRCA1- och BRCA2-generna och mismatch repair(MMR)-generna associerade med Lynch syndrom. Mellan 65 och 85 % av all hereditär ovarialcancer kan härledas till mutationer i BRCA1- och BRCA2-generna medan MMR-mutationer orsakar 10–15 % av all hereditär ovarialcancer [68, 69].

Faktorer i familjen som talar för ärftlighet är fall av ovarialcancer vid låg ålder (< 40 år), flera fall av ovarialcancer i familjen, fall av bröstcancer vid låg ålder (< 40 år), bilateral bröstcancer, bröst- och ovarialcancer hos samma individ, fall av manlig bröstcancer, flera fall av koloncancer eller endometriecancer. Man bör eftersträva att analysera den individ i familjen som mest sannolikt bär en mutation, eftersom så kallad sporadisk cancer kan förekomma även i mutationspositiva familjer. 

4.2.1 Utredning och screening

Mutationsscreening bör omfatta BRCA1- och BRCA2-generna. Sensitiviteten och specificiteten vid mutationsscreening av BRCA1- och BRCA2-generna skattas till över 90 % på de laboratorier som rutinmässigt utför analysen. Om immunhistokemi eller mikrosatellitinstabilitet (MSI) indikerar misstanke om Lynchs syndrom utförs mutationsscreening av MMR-generna. 

En kvinnas risk att utveckla bröstcancer eller ovarialcancer kan skattas med hjälp av statistiska modeller. Detta är i första hand aktuellt i familjer utan påvisad mutation i någon av BRCA-generna. Man kan i dessa fall använda BOADICEA som är en webbaserad modell för att beräkna kvinnans resterande livstidsrisk att insjukna i bröst- eller ovarialcancer.

Om genetisk screening inte kan utföras kan BRCAPRO ge viss vägledning. Denna modell kan användas för att förutsäga sannolikheten att identifiera en mutation i BRCA1- eller BRCA2-genen och därigenom skatta risken för friska familjemedlemmar att insjukna i bröst- eller ovarialcancer [70, 71]. En valideringsstudie av BRCAPRO har visat att modellen underskattar risken för höggradig serös ovarialcancer (HGSC), framför allt hos yngre individer, och underskattar risken för andra histologiska undergrupper [72]

Beslutet om att erbjuda kvinnor utökade kontroller eller förebyggande operationer vid misstanke om hereditär cancerrisk bör baseras på en kvalificerad bedömning av släktträdet och eventuellt en molekylärgenetisk testning, samt en tolkning av vilken risk detta leder till för den enskilda kvinnan i familjen. Dessa frågor bör utredas på de cancergenetiska mottagningar som finns inom varje medicinsk region. Mutationsbärare bör rekommenderas profylaktisk salpingooforektomi efter avslutat barnafödande eller vid cirka 40 års ålder. Hormonsubstitution kan erbjudas postoperativt. FIGO-kommittéen har nyligen publicerat ett konsensusutlåtande om ärftlig gynekologisk cancer och våra rekommendationer överensstämmer väl med detta dokument [73]

4.2.1.1 Hereditära bröst- och ovarialcancersyndromet (HBOC)

I familjer med många fall av bröstcancer eller ovarialcancer samt ett dominant nedärvningsmönster kunde man i mitten av 1990-talet lokalisera och identifiera två mutationer: BRCA1-genen på kromosom 17q21 och BRCA2-genen på kromosom 13q16 [74]. Livstidsrisken att insjukna i ovarialcancer för BRCA1-mutationsbärare är 40–50 % och för BRCA2-mutationsbärare 15–25 %, jämfört med strax under 2 % i den svenska befolkningen [20]. Insjuknandeåldern för ovarialcancer hos BRCA-bärare är i genomsnitt högre än för bröstcancer. För BRCA1 ses en genomsnittlig insjuknandeålder mellan 50 och 55 år, och för BRCA2 mellan 55 och 65 år [75, 76].

Utöver ökad risk för bröstcancer och ovarialcancer har kvinnor med BRCA1-mutation en ökad risk för såväl tubarcancer som primär peritonealcancer. Mutationer i BRCA2-genen kan även beröra män. Risken för manlig bröstcancer är cirka 3 %, risken för pankreascancer cirka 10 % och risken för prostatacancer 3–16 % hos manliga mutationsbärare [77]. Det kan finnas andra alleler i genomet som påverkar penetransen av dessa gener.  

Man kan inte histologiskt urskilja BRCA-associerad ovarialcancer. I likhet med de sporadiska ovarialcancerfallen är HGSC den absolut vanligaste histologin vid BRCA-associerad ovarialcancer. BRCA-germline mutationer förekommer hos drygt 20 % av HGSC-fallen, och i upptill drygt 8 % vid andra histologiska undergrupper såsom klarcellig respektive endometrioid cancer [78]. Mucinös ovarialcancer och borderlinetumörer förekommer mycket sällan bland BRCA-bärare [79, 80]. Familjehistoria för ärftlighet saknas hos drygt 40 % av kvinnor med BRCA-germline mutationer. Mot denna bakgrund rekommenderas att alla kvinnor med ovarial-tubar- eller primär peritonealcancer bör, oavsett familjehistoria, erbjudas mutationsscreening test. Detta görs bäst genom provtagning av färsk tumörvävnad från primärtumören för BRCA-mutation screening. Ett positivt testresultat betyder att mutationen är antingen ärftlig eller förvärvad. Remiss bör då ske till cancergenetisk mottagning för rådgivning och kompletterande blodprovstagning för ev ärftlighet.     

Studier av BRCA-mutationsbärare som genomgått profylaktisk bilateral salpingooforektomi (SOEB) har visat att BRCA-associerad ovarialcancer oftast har sitt ursprung i äggledaren, se även avsnitt 3.2 Orsaker. BRCA-bärare med ovarialcancer har bättre prognos jämfört med sporadiska fall [81]. I recidivsituationen svarar BRCA-bärare oftare på såväl platinum- som icke-platinum innehållande regimer jämfört med mutations-negativa patienter [78]. Poly(ADP-Ribose)polymeras-hämmare (PARP-hämmare) är en ny typ av målriktad behandling som kan erbjudas kvinnor med BRCA-1 och BRCA-2 mutationer. Se även avsnitt 10.4.4 Målriktade läkemedel.

4.2.1.2 Lynch syndrom: hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC)

Individer med Lynch syndrom har mutationer i DNA mismatch repair-generna (MLH1, MSH2, PMS2 eller MSH6). De HNPCC-associerade tumörerna karakteriseras av MSI, vilket innebär instabilitet i repetitiva frekvenser av nukleotider i DNA, samt av defekt MMR-protein i tumörvävnaden påvisat genom immunhistokemi (IHC). Analys av MSI och immunhistokemisk färgning för MMR-proteiner används därför som första genetiska analysmetod vid misstänkt Lynch syndrom [83, 84].

Vid Lynch syndrom är risken för kolorektal cancer störst, med en livstidsrisk på 40–60 %, men ökad risk finns även för andra tumörer. För kvinnor med HNPCC är risken för att utveckla endometriecancer vid 70 års ålder 42–60 % medan risken för ovarialcancer är 9–12 % [73]. Tumörer i andra organ såsom magsäck, bukspottkörtel, urinvägar, tunntarm och hjärna är också associerade med syndromet. Jämfört med sporadisk ovarialcancer är åldern vid insjuknandet låg, med en medianålder på 42 år. 

Histologiskt är den endometrioida celltypen vanligast (29 %) vid HNPCC-associerad ovarialcancer efterföljt av mucinös (19 %) och klarcellig (18 %) celltyp. Synkron endometriecancer förekommer i cirka 20 % av fallen [84, 85]. Ovarialcancer är vanligare hos kvinnor med mutation i MMR-generna MSH2 och MSH6 [86].

Kvinnor med misstänkt Lynch syndrom bör remitteras till en cancergenetisk mottagning. Utredningen börjar med en immunhistokemisk färgning av tumörvävnaden. Om förlust av MMR-proteiner påvisas kan detta bekräftas med mikrosatellitanalys efterföljt av mutationsscreening av MMR-generna. Hittills har fler än 3 000 olika sjukdomsorsakande mutationer registrerats i HNPCC-databasen [87]

4.2.1.3 Lägesspecifik hereditär ovarialcancer

Denna form av hereditär ovarialcancer karakteriseras av familjer med flera fall av ovarialcancer men utan kända kopplingar till andra tumörsjukdomar. Den bakomliggande genetiska orsaken är okänd och de kliniska karakteristika är dåligt kända. Patientgruppen är heterogen och tumöruppkomsten kan ha varierande orsaker. Några av dessa familjer kan representera HBOC- eller HNPCC-associerade tumörer, där man inte lyckats identifiera den sjukdomsorsakande mutationen [67, 88, 89]

Riskbedömningen för familjemedlemmar får i dessa fall baseras på familjeträdet liksom rekommendationen av ett rimligt kontrollprogram [90].

4.2.2 Uppföljning och omhändertagande 

4.2.2.1 HBOC

Friska kvinnor med en mutation i BRCA1-eller BRCA2-generna bör rekommenderas centraliserad årlig uppföljning hos en specialintresserad bröstkirurg, onkolog, bröstsjuksköterska eller gynekolog där bilddiagnostik av bröst ingår samt mammografi och bröst-MR upp till 55 år. Vid dessa uppföljningar bör även psykosocialt omhändertagande ingå. Kvinnor med en identifierad mutation i BRCA1- eller BRCA2-genen och potentiella mutationsbärare bör ha en regelbunden gynekologisk kontakt [91, 92]. Syftet är bland annat att kunna föra en diskussion om eventuell riskreducerande profylaktisk kirurgi, se nedan. Positiva effekter såväl som bieffekter behöver belysas.

Hos en frisk kvinna som är förstagradssläkting till en mutationsbärare, men inte låtit testa sig så är livstidsrisken för bröst- och ovarialcancer åldersberoende och för en ung kvinna ungefär hälften jämfört med mutationsbärarna i samma ålder. Dessa kvinnor bör erbjudas presymtomatisk testning samt samma uppföljning som mutationsbärarna.

Flera studier pågår om screening med gynekologisk undersökning inklusive vaginalt ultraljud och CA 125 av kvinnor med ärftligt ökad risk för ovarialcancer. För närvarande saknas evidens för att dessa kontroller minskar dödligheten i ovarialcancer och i dessa riktlinjer rekommenderar vi i första hand SOEB för BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare efter avslutat barnafödande [92]. Det finns i dag ingen tillförlitlig evidens för att erbjuda bilateral salpingektomi i stället för SOEB, i syfte att förhindra för tidigt klimakterium [93]

Kvinnor som behandlats kurativt för (misstänkt) ärftlig ovarialcancer bör erbjudas remiss för cancergenetisk utredning samt individuell bedömning för uppföljning av brösten. Kvinnor som behandlas palliativt för (misstänkt) ärftlig ovarialcancer bör erbjudas remiss för cancergenetisk utredning. Om detta inte är möjligt med tanke på sjukdomens svårighetsgrad kan patienten erbjudas möjlighet att spara blod för senare genetisk utredning av familjen via den regionala cancergenetiska mottagningen om familjen så önskar. 

4.2.2.2 Lynch syndrom

Kvinnor som bär en HNPCC-associerad mutation eller bedöms vara riskindivider i en HNPCC-familj rekommenderas regelbundna (två års intervall) koloskopier samt årliga gynekologiska undersökningar, inkluderande vaginalt ultraljud (endometrietjocklek) och i förekommande fall endometriebiopsi. Koloskopi har visats vara kostnadseffektiv och öka den förväntade överlevnaden, medan evidens för de gynekologiska kontrollerna saknas [91, 94, 95].

4.2.3 Profylaktisk kirurgi

4.2.3.1 HBOC

Profylaktisk bilateral salpingooforektomi (SOEB) är associerad med en 80 % minskning av risken för ovarialcancer hos BRCA1- eller BRCA2-bärare samt en 77 % minskning av den totala dödligheten [96]. En viss risk (cirka 5 %) att drabbas av primär peritonealcancer kvarstår. Denna risk är emellertid lägre jämfört med kvinnor som inte genomgått SOEB [97, 98].  

Vid profylaktisk SOEB är det av största vikt att äggledarna tas bort eftersom dessa inte sällan är ursprunget för tumörutveckling. En profylaktisk SOEB bör utföras laparoskopiskt. Det bör framgå på PAD-remissen till patologen, att operationen är profylaktisk och att patienten är mutationsbärare. En noggrann histologisk undersökning av hela tuban ska göras. Det föreligger en risk på cirka 5 % för ockult cancer hos BRCA-bärare vid profylaktisk kirurgi. Vid påvisad manifest cancer bör reoperation ske av gynekologisk tumörkirurg. 

SOEB som utförs premenopausalt minskar även risken för bröstcancer bland mutationsbärare [68, 99]. Effekten på bröstcancerrisken är större hos mutationsbärare som genomgår profylaktisk SOEB före 40 år [100]. Att samtidigt med profylaktisk SOEB överväga profylaktisk hysterektomi kan göras i enskilda fall men inte rutinmässigt [101]

4.2.3.2 Lynch syndrom

Den mest effektiva riskreducerande åtgärden är profylaktisk SOEB samt hysterektomi (endometriecancer). Detta rekommenderas från cirka 35 års ålder [102].

4.2.4 Hormonell antikonception och substitution

Att hamna i prematur menopaus, framför allt om kirurgi utförts före 40 års ålder, innebär en ökad risk för osteoporos, depression och nedsatt libido. Ur bröstcancersynpunkt talar icke randomiserade studier för att HRT upp till fem års tid inte medför en ökad risk efter profylaktisk SOEB på grund av HBOC [101, 103]. Utifrån den begränsade litteraturen rekommenderas viss försiktighet men det förefaller som att hormonell substitution kan ges under 5 år, därefter bör en individualisering ske [104, 105]. Man bör diskutera vinster och risker med HRT med kvinnan.

Flera studier och metaanalyser visar att p-pillerbruk minskar risken för ovarialcancer med 30–50 % hos såväl kvinnor i den allmänna populationen som kvinnor med BRCA1- och BRCA2-mutation [47, 106, 107]. Huruvida risken för bröstcancer ökar hos mutationsbärare som använt p-piller är oklart och motstridiga resultat rapporteras i litteraturen [108, 109]. Risken för bröstcancer kan möjligen vara relaterat till den äldre typen av p-piller [107].

Vid Lynch syndrom rekommenderas HRT efter profylaktisk SOEB och hysterektomi, då man sett ökad dödlighet bland kvinnor med Lynch syndrom som inte substituerats. Vad gäller minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor med Lynch syndrom i samband med p-piller så är detta oklart, men en skyddande effekt är sannolik [102].

 

4.3 Screening

 Rekommendationer

  • Screening av asymtomatiska kvinnor i den allmänna befolkningen för ovarialcancer rekommenderas inte.
  • Bakgrunden är att screening av asymtomatiska kvinnor med låg risk för ovarialcancer 
    • inte leder till minskad total dödlighet (⊕⊕⊕) 
    • inte leder till färre kvinnor som upptäcks med avancerat stadium (⊕⊕) 
    • är associerat med onödiga kirurgiska ingrepp med risk för allvarliga komplikationer (⊕⊕⊕).

4.3.1 Screening av asymtomatiska kvinnor med låg risk

Att upptäcka ovarialcancer i tidigt stadium är svårt mot bakgrund av ovariernas lokalisation och den heterogena tumörbiologin med ofullständigt kända förstadier för flera undergrupper av epitelial ovarialcancer. 

Flera randomiserade studier utvärderar effekten av screening med CA 125 och ultraljud av asymtomatiska kvinnor. I den amerikanska PLCO-studien randomiserades 78 216 kvinnor i åldern 55–74 år till screening med årliga CA 125 i 6 år samt vaginalt ultraljud årligen i 4 år jämfört med rutinvård (Buys et al. 2011). Resultaten visar ingen skillnad i cancerspecifik dödlighet vare sig vid användning av CA 125 med cut-off på 35 eller en algoritm, ROCA (risk of ovarian cancer algorithm), av CA 125-värden över tid, i kombination med ålder [110]

En motsvarande populationsbaserad studie från England (UKCTOCS-studien) av över 200 000 postmenopausala kvinnor, randomiserar kvinnor mellan CA 125 och vaginalt ultraljud versus enbart ultraljud versus rutinvård [111]. I denna studie används ROCA för att bedöma risken för ovarialcancer. Resultaten för dödlighet beräknas vara klara år 2015. 

En nyligen publicerad systematisk översikt visar att screening av asymtomatiska huvudsakligen postmenopausala kvinnor inte minskar den totala dödligheten (⊕⊕⊕⊕) och förefaller inte minska den ovarialcancerspecifika dödligheten (⊕⊕⊕). Screening förefaller inte minska andelen med avancerat stadium (⊕⊕). Det verkar inte heller finnas någon skillnad i livskvalitet mellan screenade och icke-screenade kvinnor (⊕⊕⊕). Däremot leder ett onormalt screeningresultat, även om det är falskt positivt, till ökad oro upp till 2 år efter fyndet. Kirurgi som utförs på grund av ett falskt positivt screeningresultat leder till allvarliga komplikationer hos 6 % (95 % CI 1,0–11,0) av de opererande fallen (⊕⊕⊕) [112]

Andra screeningmetoder under stark utveckling är användandet av flera olika biomarkörer [113]. OVA1-testet använder t.ex. 5 olika biomarkörer (CA 125, transthyretin, apolipoprotein A1, transferrin, beta-2 mikroblobulin) som identifierats genom serum proteomics [114]. Såväl OVA1 som ett stort antal andra kombinationer av biomarkörer har utvärderats men inget test har ännu visat sig användbart för screening [115]

4.3.2 Screening av asymtomatiska kvinnor med hög risk

En engelsk prospektiv kohortstudie (the UK familial ovarian cancer screening study, UKFOCSS) av kvinnor över 35 år med betydande familjeanamnes av ovarialcancer har nyligen avslutats [116]. Över 5 000 kvinnor med hög risk för ovarialcancer har under åren 2002–2009 inbjudits att delta i studien för att utvärdera effekten av årliga ultraljud och serum CA 125. I en första fas av studien, med 3 563 kvinnor, utfördes vaginalt ultraljud och blodprovstagning för CA 125 en gång per år men screeningintervallet kortades till var fjärde månad efter år 2006 (fas II). Resultaten från fas I understryker vikten av följsamhet till screeningprogrammet [117]. Det är ännu för tidigt att bedöma om screening av högriskgruppen kan leda till att fler upptäcks i ett tidigt stadium. Se även avsnitt 4.2 Ärftlig ovarialcancer

 

4.4 Alarmsymtom

Rekommendationer

  • Nedanstående symtom och kliniska fynd bör föranleda skyndsam utredning för att utesluta ovarialcancer:
    • Kvinnor med pleuravätska, ascites eller en bäcken- eller bukexpansivitet. 
    • Olaga eller postmenopausal blödning.
    • Om en kvinna (framför allt om hon är ≥ 50 år, eller < 50 år med ärftlighet för bröst- eller ovarialcancer) anger något av följande symtom minst 12 gånger per månad:
    • ihållande utspänd buk (uppblåsthet)
    • snabb mättnadskänsla eller aptitförlust
    • bäcken- eller buksmärta
    • ökande urinträngningar.
      Symtomet ska ha uppkommit det senaste året.
  • Blodprovstagning för CA 125, CEA och CA 19-9, och gynekologisk undersökning bör utföras om en kvinna rapporterar oavsiktlig viktnedgång, fatigue eller ändrade avföringsvanor. 
  • Råd kvinnor med bukbesvär utan misstanke om ovarialcancer att på nytt söka primärvård om hennes symtom blir mer frekventa eller ihållande. 
  • Kvinnor som är ≥ 50 år med symtom på irritabel tarmsjukdom (IBS) som uppkommit inom de senaste 12 månaderna bör utredas för att utesluta ovarialcancer, eftersom IBS sällan debuterar för första gången hos kvinnor i den åldern. 

Ovarialcancer diagnostiseras ofta i ett avancerat skede (stadium III–IV), vilket reflekterar avsaknad av tidig diagnostik med screening och sjukdomens ospecifika symtom. Symtomen är vanligt förekommande i befolkningen och kan föra tankarna till normalt åldrande eller andra sjukdomstillstånd. Diagnosen kan fördröjas genom att kvinnan ignorerar sina symtom eller att vårdgivaren inte tidigt har ovarialcancer i åtanke och initierar en utredning för att utesluta ovarialcancer. 

Evidens från fall-kontrollstudier, varav de flesta retrospektiva, visar att buksmärtor, uppblåsthet, ökande urinträngningar, ökat bukomfång, aptitförlust och olaga eller postmenopausala blödningar rapporteras oftare av kvinnor före diagnosen av ovarialcancer jämfört med kvinnor utan ovarialcancer [118]. Resultaten från en amerikansk studie av 1 725 kvinnor med ovarialcancer visar att 95 % av kvinnorna hade symtom före diagnos, varav 89 % med stadium I–II och 97 % med stadium III–IV [119]. Besvär från buken rapporterades av 77 %, magtarmkanalen av 70 %, värk av 58 %, besvär från urinvägarna av 34 % medan 25 % hade specifika gynekologiska symtom. 

En systematisk översikt av 24 studier uppskattar att 93 % (95 % CI 92–94 %) av kvinnorna med ovarialcancer har symtom före diagnosen [120]. Sensitiviteten för varje enskilt symtom är låg (5–68 %) men kan öka om olika symtom kombineras. Om något av symtomen urinträngningar, uppblåsthet, ökat bukomfång, bäcken- eller buksmärta eller aptitförlust förekommer under minst 1 vecka det senaste året rapporteras en sensitivitet på 85 %, en specificitet på 74–85 %, ett positivt prediktionsvärde på 0,13–0,21 % och ett negativt prediktionsvärde på mer än 99,99 % [121, 122]

Goff symtomindex* använder en mer restriktiv definition av symtom och inkluderar även symtomfrekvens vilket ökar specificiteten från 88 till 97 % men på bekostnad av sensitiviteten (64–69 %). Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma om varaktighet av symtom före diagnosen inverkar på överlevnad eller livskvalitet. 

Det är viktigt att öka medvetenheten bland allmänhet och vårdgivare om symtom som kan indikera ovarialcancer. Det finns tillräckligt, om än begränsat, vetenskapligt underlag (⊕⊕) för att vissa symtom och kliniska fynd är tillräckliga för att initiera utredning vid misstanke om ovarialcancer, framförallt om dessa är ihållande och frekventa. Mot bakgrund av det låga positiva prediktionsvärdet rekommenderas, vid symtom utan andra kliniska fynd som talar för ovarialcancer, i första hand gynekologisk undersökning som inkluderar ultraljud och provtagning för serum CA 125 (se kapitel 5 Symtom, kliniska fynd och diagnostik). Vid normalt CA 125-värde (< 35 IU/ml) och normal gynekologisk undersökning bör kvinnan utredas för andra orsaker till symtomen och om ingen klinisk orsak kan hittas bör hon rådas att söka igen om symtomen förvärras.

En ökad medvetenhet om dessa symtom bland vårdgivare bör leda till att ovarialcancer övervägs tidigt, vilket i sin tur kan leda till en tidigare diagnos. Den potentiella vinsten med en tidigare diagnos kan överväga det ökade behovet av utredningar, och den oro som detta kan leda till. Ovanstående rekommendationer överensstämmer väl med de evidensbaserade nationella riktlinjerna för ovarialcancer i Storbritannien [123]

* Åtminstone något av följande symtom minst 12 gånger per månad (men under mindre än ett år): bäcken- eller buksmärta, urinträngningar, ökat bukomfång eller uppblåsthet, snabb mättnadskänsla [124].

Fördjupningslitteratur

Buys SS, Partridge E, Black A, Johnson C, Lamerato L, Isaacs C et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality. The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) cancer screening randomized trial. JAMA 2011;305(22):2295-2303.