MENY

Gällande vårdprogram Waldenströms makroglobulinemi

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07

12. Behandling av återfall

12.1 Behandling av icke-symtomgivande återfall

Vid icke-symtomgivande återfall av sjukdomen bör patienten endast följas med tätare kontroller och behandling avvaktas.

12.2 Behandling av tidigt symtomgivande återfall (<2 år efter avslutad primärbehandling)>

Rekommendationer 

Vid behandling av tidigt symtomgivande återfall (< 2 år) efter avslutad behandling bör ny typ av individualiserad behandling erbjudas. Om > 6 månader förflutit sedan senaste dosen rituximab, bör rituximab ingå i behandlingen.

Rekommenderade regimer vid återfall annat än den givna primära behandlingen:

  • DRC (+++)
  • Bendamustin (54, 55) (++) 
  • Bortezomib ensamt eller i kombination med steroider och rituximab (BDR), i kombination med steroider och cyklofosfamid eller DRC + bortezomib (56) (+++)
  • Fludarabin ensamt eller i kombination med rituximab och cyklofosfamid (F, FR, FCR) (57) (++++)
  • Klorambucil – hos äldre patienter med samsjuklighet samt som symtomlindrande behandling (+++) 
  • R-CHOP vid aggressiv sjukdomsbild eller hög tumörbörda (33) (+++)

Om patienten inte svarar på given behandling eller får tidigt återfall med symtomgivande sjukdom, bör ny typ av behandling erbjudas. Valet styrs av ålder, samsjuklighet och dominerande symtom samt typ av tidigare behandling. 

De preparat och kombinationer som rekommenderas till tidigare obehandlade patienter används även vid återfall.

Rekommenderade behandlingar är DRC, bendamustin, bortezomib, fludarabin, klorambucil eller R-CHOP. 

Om > 6 månader förflutit sedan senaste dosen rituximab, bör rituximab ingå i behandlingen.

12.3 Behandling av sent symtomgivande återfall (>2 år efter avslutad primärbehandling)

Rekommendationer 

  • Vid behandling av sent symtomgivande återfall (> 2 år) upprepas den primärt givna behandlingen.

Vid sent symtomgivande återfall kan med fördel den primärt givna behandlingen upprepas. Hänsyn tas även till ålder, samsjuklighet och symtom. 

12.4 Andra behandlingar där erfarenheten är begränsad

Rekommendationer 

  • Ibrutinib är godkänt för behandling av återfall av WM (+++) men kan inte generellt rekommenderas då läkemedelssubvention saknas för denna indikation.
  • Ofatumumab har i en mindre studie visat behandlingseffekt mot WM och kan vara ett behandlingsalternativ vid intolerans mot rituximab. (++)

12.4.1 Ibrutinib 

Ibrutinib är godkänt för behandling av återfall av WM, men ingår endast i läkemedelsförmånen vid KLL och subventioneras således inte vid WM. Preparatet är nominerat till NT-rådet och i väntan på yttrandet bör det därför ffa användas inom ramen för kliniska prövningar. I studier för behandling av patienter med återfall av WM har ibrutinib visat höga svarsfrekvenser (ca 90 %) med tolererbara biverkningar (58, 59). Ibrutinib är ett värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen vid återfall och torde vara aktuellt för ett fåtal patienter. Dosering: 420 mg dagligen peroralt (för utförlig information, se FASS). 

Det föreligger en ökad risk för blödning under behandling med ibrutinib. Preparatet ska därför sättas ut 3–7 dagar före och sättas in 3–7 dagar efter ett kirurgiskt ingrepp, beroende på ingreppets storlek. Ökad förekomst av förmaksflimmer och förmaksfladder har också rapporterats, speciellt hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (60). Behandling med Waran eller andra K-vitaminantagonister tillsammans med ibrutinib bör undvikas. Läkemedel som kraftigt eller måttligt hämmar CYP3A4 kan öka exponeringen för ibrutinib och bör noga övervägas i varje enskilt fall (61).

WM-patienter med ”wild type” av MYD88 har en lägre svarsfrekvens och sämre behandlingsdjup. Även förekomst av CXCR4-mutationer påverkar behandlingssvar och behandlingsdjup, varför analys av MYD88 och CXCR4 bör övervägas inför behandling med ibrutinib (62).

12.4.2 Ofatumumab 

Ofatumumab har i en mindre studie visat behandlingseffekt mot WM och kan vara ett behandlingsalternativ vid intolerans mot rituximab (63, 64).

12.5 Nya läkemedel

En ökad förståelse för orsakerna till utveckling av WM har lett till studier av läkemedel som påverkar tumörcellerna via specifika verkningsmekanismer (65).

Bland dessa finns proteasomhämmarna karfilzomib (++) (66) och ixazomib (++) (67) som i studier visat aktivitet mot WM med acceptabla biverkningsprofiler. Immunmodulerare såsom lenalidomid (++) (68, 69), pomalidomid (+) (70) och talidomid (+) (71) har i mindre studier visat behandlingseffekt men i många fall med sämre biverkningsprofil, detsamma gäller mTOR-hämmaren everolimus (72, 73) (+++).

Ytterligare nya läkemedel är på frammarsch. Som exempel kan ges BCL-2-hämmare såsom venetoklax, "checkpoint"-hämmare, nya monoklonala antikroppar mot t.ex. CD38 och SLAMF-7 samt nya generationens BTK-hämmare, t.ex. BGB-3111- och PI3Kδ-hämmare såsom idelalisib (74). Idag vet vi inte vilken roll dessa läkemedel kommer att få i behandling av WM och de rekommenderas för närvarande endast i kliniska studier.

12.6 Autolog stamcellstransplantation

Autolog stamcellstransplantation (ASCT) rekommenderas som alternativ för yngre patienter som inte svarar på första linjens behandling eller får återfall inom 2 år (+). Det finns inga strikta riktlinjer, men grundregeln är att ASCT är ett behandlingsalternativ för patienter yngre än 65 år utan större samsjuklighet efter att ha uppnått en god remission på given sviktande behandling (75). Högdosbehandling med BEAM är den regim som är mest använd, men högdosmelfalan är ett annat alternativ (76).

12.7 Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation kan övervägas som alternativ för yngre patienter som får tidigt återfall efter ASCT eller då ASCT inte är ett alternativ p.g.a. t.ex. stamcellsskada (+). Värdet av allogen stamcellstransplantation är dock inte säkert definierat vid WM (76, 77). 

Innan beslut om autolog eller allogen stamcellstransplantation tas bör patienten diskuteras för ev. inklusion i läkemedelsstudie med modern läkemedelsbehandling.