MENY

Nationellt vårdprogram follikulärt lymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-03-12.

7. Diagnostik

7.1 Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Det standardiserade vårdförloppet för lymfom anger vilka undersökningar som ska inleda utredningen och hur utredningen ska fortsätta om lymfommisstanken kvarstår. Respektive landsting har i uppgift att skapa rutiner för att implementera vårdförloppets i verksamheten. För patienter som ingår i standardiserat vårdförlopp ska dessa rutiner följas. 

Det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan.

Aktuell information om utredning enligt det standardiserade vårdförloppet. 

7.2 Utredning

För att ställa diagnos vid maligna lymfom krävs i första hand en kirurgisk biopsi. Materialet kan härröra från lymfkörtel, mjälte, tonsill, benmärg och annan vävnad. I de fall en punktionscytologisk undersökning givit misstanke om lymfom bör knivbiopsin omfatta den lymfkörtel eller motsvarande som befunnits vara patologisk. Vid follikulärt lymfom biopseras i första hand den mest snabbväxande eller största lymfkörteln. Vid generell lymfadenopati utan variation mellan lokaler, bör biopsin tas från hals eller axill; i andra hand från inguinala körtlar.

Om man behöver biopsera i thorax eller buk får man väga de medicinska riskerna med mediastinoskopi/thorakotomi och laparoskopi/laparotomi mot den större risken att få inadekvat material via radiologiskt ledd mellannålsbiopsi. Vid mellannål bör minst tre biopsier tas.

Diagnostiskt material bör om möjligt sändas färskt till hematopatologisk analys som innefattar flödescytometri. 

7.3 Stadieindelning

Rekommendation

För stadieindelning bör kontrastförstärkt CT av hals, thorax och buk utföras, eller PET-CT av samma område, samt benmärgsbiopsi och benmärgsaspiration för immunhistokemi och/eller flödescytometri.

Förutom radiologisk undersökning bör stadieindelningen alltid omfatta palpation av lever, mjälte samt samtliga perifera lymfkörtelstationer, liksom dokumentation av B-symtom.

PET-CT rekommenderas som allmän standard i internationella riktlinjer [29, 30]. Follikulärt lymfom är en FDG-metaboliserande tumör och FDG-PET-CT detekterar fler engagerade lokaler än CT, vilket kan ha praktisk betydelse för patienter som har så liten spridning att de kan komma i fråga för kurativt syftande radioterapi. PET-CT är av särskilt värde om man misstänker transformation, eftersom diskordant FDG-upptag (högre på vissa platser) kan ge stöd åt misstanken och informera om bästa plats för biopsi [31]. 

Efter behandling är PET-CT bättre än CT på att förutsäga överlevnad och progressionsfri överlevnad [32]. PET-CT kan övervägas efter R-kemo till patienter som skulle kunna komma i fråga för intensifiering av behandling vid inadekvat metabol remission. Eftersom partiell remission är ett acceptabelt svar vid singel-rituximab, har PET-CT inte samma betydelse vid denna behandling. PET-CT ersätter inte benmärgsprov vid follikulärt lymfom [30].

Den radiologiska rapporten av PET-CT-bedömningen bör beskriva eventuellt diskordant upptag och utformas i enlighet med 5-PS (Deauville-kriterierna) [29, 33]. PET-CT utan jodkontrast kan också övervägas till patienter som inte bör genomgå jodkontrastförstärkt CT.

För komplett stadieindelning måste närvaro eller frånvaro av B-symtom dokumenteras. Som B-symtom räknas

    1. oförklarad viktnedgång >10 % under de senaste sex månaderna
    2. oförklarad feber med temperatur över 38°
    3. oförklarade genomdränkande nattsvettningar [5].

Självfallet ska andra eventuella sjukdomssymtom och performance status också noteras, liksom tiden som patienten har känt till sina lymfkörtlar (veckor till årtionden) samt om sjukdomen har vuxit snabbare i någon lokal. 

7.4 Övrig utredning

Rekommenderade prover

  • Hb, LPK med differentialräkning, TPK, retikulocyter
  • ASAT, ALAT, ALP, bilirubin
  • LD, β2-mikroglobulin, CRP, SR
  • Na, K, kalcium, kreatinin
  • Serum- eller plasmaelfores
  • Serologi för hepatit B, hepatit C och HIV

Proverna fyller flera funktioner: 

  • Lågt Hb och lymfocyttal >4/nl är prognostiskt ogynnsamma faktorer. Hb ingår dessutom i FLIPI och FLIPI-2 [34-36]. 
  • TPK ger ett grovt mått på benmärgsfunktionen. 
  • Lever- och elektrolyt-/njurprover bör undersökas för att utreda allmän organfunktion och för att utesluta organpåverkan. 
  • LD ingår i FLIPI och β2-mikroglobulin i FLIPI-2. 
  • Kraftigt förhöjt LD, β2-mikroglobulin eller kalcium kan indikera transformerad sjukdom [37]. 
  • CRP, SR och serum-elfores påvisar inflammatoriskt påslag samt identifierar eventuell M-komponent. 
  • Hepatit B-, C- och HIV-serologi bör göras vid allmän lymfomutredning, även om risken för just follikulärt lymfom inte verkar öka av dessa virus. 
  • Haptoglobin (i elforesen), Hb, LD samt bilirubin informerar huruvida hemolys föreligger.

7.5 Speciella former

7.5.1 Primärt kutant follikelcenterlymfom

Detta lymfom, som också har de äldre benämningarna ”Crostis lymfom” och ”dorsalt retikulohistiocytom”, är ett B-cellslymfom med neoplastiska folliklar som oftast presenterar sig som ljusröda tumörer utan sår, på skalpen och ryggsidan av bålen. Även om primärt kutant follikelcenterlymfom är det vanligaste primärt kutana B-cellslymfomet är det betydligt mer sällsynt än follikulärt lymfom. Sjukdomen är en egen entitet och sorterar inte under follikulärt lymfom enligt WHO [38]. 

Follikulära lymfom kan också sitta enbart i huden och man bör skilja dessa (liksom diffust storcelligt B-cellslymfom av bentyp) från primärt kutana follikelcenterlymfom. Förutom den kliniska bilden särskiljer sig primärt kutana follikelcenterlymfom genom att de immunhistokemiskt oftast är BCL-2-negativa. 

Sjukdomen brukar vara stillsammare än follikulärt lymfom och spridd sjukdom handläggs med vaksam exspektans. Om lymfomet inte behandlas brukar sjukdomen långsamt tillväxa över lång tid, men spontana remissioner kan också ses. Behandlingskrävande lokalt engagemang behandlas med strålning och progredierande utbredda hudförändringar i första hand med singel-rituximab. Återfall kan ses men indikerar inte dålig prognos. Extrakutan sjukdom är sällsynt (cirka 10 %) och om behandling krävs vid sådan, rekommenderas samma behandling som vid follikulärt lymfom [38]. 

7.5.2 Primärt duodenalt follikulärt lymfom

Liksom andra follikulära lymfom är duodenalt follikulärt lymfom positivt för BCL-2 och t(14;18) [39]. Mikroskopiskt finns inga stora olikheter jämfört med andra follikulära lymfom, och det klassas inte som en egen entitet av WHO. Tillståndet är sällsynt och den kliniska erfarenheten av det är störst i länder med gastroskopiska screening-program för ventrikelcancer (således är ungefär 50 % av alla rapporterade fall japanska). Det talar för att primärt duodenalt follikulärt lymfom är ytterst stillsamt (endast 15 % av patienterna har symtom vid diagnos i Japan) [40]. I andra länder där gastroskopi utförts på annan indikation är självklart andelen symtomatiska patienter betydligt högre (78 %) [40]. 

Primärt duodenalt follikulärt lymfom är nästan alltid (93 %) begränsat till tarmslemhinnan. Dödligheten och fallen av progression i primärt duodenalt follikulärt lymfom är ytterst ringa. Man har aldrig lyckats påvisa någon överlevnadsvinst med att behandla lokaliserad sjukdom (varken med cytostatika, antikroppar eller lokal strålning), även om sjukdomen svarar på samma behandling som ges vid follikulärt lymfom [39-41]. Rekommendationen är därför vaksam exspektans; sjukdomen bör endast behandlas om den ger symtom eller tydligt progredierar. 

En mindre andel av patienterna med primärt duodenalt follikulärt lymfom uppvisar en klinisk bild som vid övriga follikulära lymfom, med progression, återfallsbenägenhet och transformation. 

7.5.3 Follikulärt lymfom in situ (intrafollikulär neoplasi)

Förstadier till follikulärt lymfom finns beskrivna, då man i vävnad funnit en enstaka follikel med follikulärt lymfom men inget lymfom i det övriga preparatet. Om lymfomutredningen är negativ (datortomografi och benmärg) krävs ingen ytterligare åtgärd.

7.5.4 Follikulärt lymfom grad 3B

Follikulärt lymfom grad 3B definieras av solida centroblastförband (> 15 intrafollikulära centroblaster i sjok utan mellanliggande centrocyter). Det är ett aggressivt men botbart B-cellslymfom och handläggs som ett aggressivt Bcellslymfom, inte som en indolent sjukdom [7].