15. Understödjande vård

Intensiv cytostatikabehandling vid AML är förenad med en lång period med grav neutropeni (absolut neutrofiltal, ANC < 0,5 x 10⁹/L) då merparten (cirka 90 %) av patienterna får feber, varav cirka 30 % odlingsverifierad sep­sis [140]. Cirka 10 % av patienterna (4–20 % beroende på åldersgrupp) avlider inom 30 dagar från induktionsbehandlingens start p.g.a. komplikationer som är relaterade till cytostatikainducerad aplasi (oftast infektion) eller p.g.a. refraktär leukemi, se figur 5 i kapitel 7 Riskgrupper och indikationer för allo-SCT i CR-1 [4].

Hörnstenar i den understödjande vården är god omvårdnad med strikta hygien­rutiner, noggrann munvård, antiemetisk profylax, adekvat peroral nutrition, väl­fungerande central infart, optimalt omhändertagande vid neutropen feber, tran­sfusioner med blodkomponenter och infektionsprofylax. För­bättrade behandlingsresultat under de senaste decennierna beror åtminstone delvis på förbättrad understödjande vård. 

Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner, HLA-immunisering och CMV-överföring och är i dag rutin vid svenska sjukhus [141].

Användning av bestrålade blodprodukter (för att inaktivera kvarvarande lymfocy­ter) rekommenderas en månad före planerad allo-SCT och minst ett år efter allo-SCT [142]. Vid kronisk GvHD med immunsuppression ges alltid bestrålade blodprodukter. Även patienter som behandlas med fludarabin bör genomgående få bestrålade blodprodukter.

Trombocyttransfusion ges vid blödning samt profylaktiskt om TPK < 10 x 10⁹/L [143]. Nyligen har den s.k. TOPPS-studien påvisat en fördel med profylaktisk trombocyttransfusion vid AML enligt ovan jämfört med enbart tera­peutiska transfusioner [144]. Triggernivån för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber, blödningstecken, koagulationsstörning och extrem hyper­leukocytos samt vid APL [145]. Vid misstanke om immunisering bör en ny mätning av TPK göras 1 timme efter transfusion. Vid uteblivet inkrement bör man initiera en utredning av eventuell immunisering, vilken kan medföra ett behov av att ge patienten HLA-matchade trombocyter.

Erytrocyttransfusioner ges enligt lokala rutiner. Vid uttalad leukocytos finns risk för ökad hyperviskositet (genom ökad hematokrit), varför erytrocyttransfusioner i dessa fall ges först efter en noggrann riskbedömning [146].

Granulocyttransfusion har framför allt använts vid allvarlig neutropen infektion med en identifierad organism som inte svarar på adekvat behandling och där de neutrofila granulocyterna förväntas stiga inom rimlig tid [147]. Granulocy­terna ska alltid bestrålas. Det vetenskapliga underlaget för granulocyttransfusioner är dock svagt och värdet därför omdiskuterat [148].

En svensk expertgrupp bestående av såväl tranfusionsmedicinare som hematologer har nyligen utarbetat ett nationellt konsensusdokument gällande användning av granulocyttransfusioner [149]. Gruppens slutsats är att det saknas studier för att med säkerhet avgöra om granulocyttransfusioner påverkar patientöverlevnaden. Man tillägger dock att klinisk erfarenhet och ett flertal fallstudier talar för att granulocyttransfusioner kan vara livräddande hos enstaka patienter med uttalad neutropeni och allvarlig infektion som är resistent mot antibiotika och antimykotika.

Infektioner under neutropen fas är mycket vanliga vid behandling av AML. Feber under neutro­pen fas bör, efter odlingar, snabbt behandlas med bredspektrumantibiotika. In­fektionsbehandlingen bör ske i nära samarbete med infektionsläkare och mikrobio­log enligt lokala rutiner. Genom profylax kan infektionsinsjuknande till viss del förhindras eller åtminstone fördröjas.

15.3.1 Antibakteriell profylax

Primärprofylax med antibiotika i form av kinoloner bör ges till patienter med AML med grav neutropeni (ANC < 0,5 x 10⁹/L) efter intensiv cytosta­tikabehandling. Sådan kinolonprofylax mins­kar risken för död i samband med behandling av akut leukemi [150]. Indikationen stärks om patienten skrivs ut till hemmet efter induktions- eller konsolideringsbehandling [151]. Riskerna för att utveckla kinolonresistens och clostridium diffi­cile-enterit måste dock beaktas och kräver att vårdenheten har en kontinuerlig mikrobiologisk övervakning. Av samma skäl är det mycket viktigt med noggranna lokala riktlinjer för att förhindra indikationsglidning och överanvändning av kinoloner.

15.3.2 Antiviral profylax

Aciklovir förhindrar reaktivering av herpes simplex-virus (HSV) och minskar risken för bakteriella infektioner, troligen genom att motverka HSV-relaterade slemhinnelesioner [152]. HSV-profylax med aciklovir eller motsvarande bör därför ges i samband med induktions- och konsolideringsbehandlingen.

15.3.3 Svampprofylax

Svampprofylax med posakonazol minskar risken för invasiv svampinfektion, inkluderande aspergillos, och minskar mortaliteten i samband med induktionsbehand­ling av AML [153, 154]. Det är sannolikt att posakonazolprofylax minskar beho­vet av empirisk svampbehandling under den neutropena fasen [155]. Den relativt låga incidensen av invasiv aspergillos vid flertalet svenska centrum talar dock emot en generell rekommendation av posakonazol. Vår rekommendation är att man ger svampprofylax med posakonazol vid lokala aspergillosepidemier eller pågående ombyggnat­ioner samt till särskilda högriskpatienter. Därutöver hänvisar vi till lokala riktlinjer.

Svampprofylax med flukonazol även i lägre doser (50–100 mg/dag) minskar ris­ken för ytliga candidainfektioner [156]. Flukonazol i dosen 400 mg/dag har i några äldre studier på patienter som genomgår SCT eller induktionsbehandling för akut leukemi visats förebygga även invasiv candidainfektion [157, 158]

Flukonazol har dock ingen effekt mot aspergillos. I de fall posakonazol inte ges är vår rekommendation att ge svampprofylax med flukonazol i dosen 50–400 mg i syfte att minska lokala besvär för patienten i form av slemhinnekolonisering med can­dida.

Vid användning av azolpreparat, speciellt posakonazol och vorikonazol, bör man ge akt på läkemedelsinteraktioner. Samtidig behandling med posakonazol eller vorikonazol och cytostatika, i synnerhet antracyklinpreparat, ska undvikas. Noterbart är att posakonazol har lång wash-out-tid. Interaktionen mellan azolpreparat och midostaurin är väl beskriven, men dess kliniska betydelse är oklar.

Primärprofylax mot Pneumocystis jiroveci är som regel inte nödvändig i samband med AML-behandling förutom efter SCT.

G-CSF givet efter induktionsbehandling eller konsolidering förkortar neut­ropeniperioden, men påverkar inte neutropenins djup. Remissionsfrekvens, leukemifri överlevnad och total överlevnad påverkas inte [140]. Flertalet studier har visat en något minskad infektionsrelaterad sjuklighet, speciellt färre dagar med intravenös antibiotikabehandling, hos de leukemipatienter som behandlats med G-CSF. Ingen minskning av incidensen av svåra infektioner eller infektionsrelate­rad mortalitet har dock kunnat visas [159].

G-CSF som primärprofylax efter cytostatikabehandling av AML kan mot bakgrund av ovanstående inte rekommenderas för rutinmässigt bruk [160].

Erfarenheten av TPO-agonister vid AML är ännu mycket begränsad varför vi inte har tillräckligt underlag för att värdera vare sig effekten (duration av trombocyto­peni, förekomst av blödningar) eller risken för stimulering av leukemiceller. TPO-agonister vid AML bör därför inte användas utanför kliniska studier.

15.5.1 Män

Cytostatikabehandling vid AML ger azoospermi. Hos en del män kan dock spermieproduktionen återkomma efter avslutad behandling. Allo-SCT med konvent­ionell konditionering leder dock oftast till bestående sterilitet [161].

Vid frysning är utbytet av viabla spermier lägre vid leukemi än vid andra cancer­former, men oftast tillräckligt för fertilitetsbehandling med assisterad befrukt­ning [162].

15.5.2 Kvinnor

AML-behandling av kvinnor i fertil ålder ger amenorré (som hos yngre kan vara övergående), östrogenbrist och ofta en tidig menopaus. Risken för bestående infertilitet ökar betydligt om patienten genomgår allo-SCT. Risken för infertilitet beror dock inte bara på vilken behandling som ges, utan den påverkas till stor del även av patientens ovariella funktion. Denna kan bedömas av en reproduktionsmedicinsk specialist och utifrån det går det att bedöma patientens risk för bestående infertilitet efter cytostatikabehandlingen [163].

Metoder såsom frysförvaring av äggceller efter hormonbehandling, eller av äggstocksvävnad genom ovarial biopsi, finns i dag tillgängliga och innebär en möjlig­het till graviditet även efter cytostatikabehandling och allo-SCT [164]. Återtransplantation av ovarialbiopsi hos patienter som behandlats för AML kan dock inte göras eftersom leukemiska celler kan finnas kvar i biopsin och orsaka återfall [165]. Det sker dock en snabb utveckling inom detta område och använ­dande av frysta ovarialbiopsier kan på sikt bli möjlig även vid AML.

Ett alternativ till ovariebiopsi är att frysa äggceller eller embryon (om patienten har en partner), vilket dock kräver hormonell förbehandling i cirka två veckor och därför i princip inte är genomförbart innan patienten startar behandling. Det kan dock göras när patienten har uppnått remission men före eventuell allo-SCT. Re­sultatet påverkas dock negativt av att patienten nyligen fått cytostatikabehandling.

Ett annat alternativ är att patientens fertilitet bedöms efter avslutad cytostatikabehandling. Man kan då också ta ställning till äggdonation.

Trots svårigheterna att bevara fertiliteten hos kvinnor har det tydligt visats att pati­enterna efterfrågar tydlig information om riskerna för infertilitet och möjliga åtgärder [166].

Det går inte att ge några generella rekommendationer om när i behandlingsför­loppet fertilitetsbevarande åtgärder ska göras, utan detta får avgöras individuellt i samråd med en reproduktionsmedicinsk specialist.