MENY

Gällande vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

25. Skelett, muskulatur och mjukdelar

Cancerbehandling i barndomen kan orsaka biverkningar i skelett, muskulatur och mjukdelar. Kirurgi, strålbehandling och glukokortikoider är de vanligaste orsakerna till biverkningar.

25.1 Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för biverkningar på skelett, muskulatur och mjukdelar:

  • Låg ålder vid behandling ger ökad risk för allvarliga konsekvenser, eftersom vävnaderna hos små barn inte är färdigutvecklade.
  • Kirurgi, exempelvis amputation eller större kirurgi omfattande muskler och skelett, kan påverka funktion och utseende.
  • Strålbehandling:
    • Det finns risk för tillväxthämning av skelettet vid doser > 15 Gy till tillväxtområden; icke förbenad epifysplatta är extra strålkänslig. Det är därför viktigt att man vid behandling av kotor ger en homogen stråldos för att undvika kyfos, lordos eller Symmetrisk behandling är viktig även i vissa andra områden. Tillväxthämning kan också ge t.ex. benlängdsskillnader och bettstörningar (Bolling et al., 2010; Dorr et al., 2013; Gawade et al., 2014; Pacheco et al., 2013; Strenger et al., 2013).
    • Strålnekros och frakturrisk uppträder först vid förhållandevis höga doser (> 50 Gy) (Enami B et al Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation, 1991).
    • Muskelatrofier kan observeras vid doser över cirka 30 Gy (Raney et al., 1999).
    • Lymfödem är dosberoende och uppträder framför allt om extremitetens hela omkrets är strålbehandlad. Ökad risk finns om även kirurgi har utförts (Raney et al., 1999).
  • Cytostatikabehandling:
    • Ifosfamid kan påverka skelettet genom förlust av fosfat och kalcium på grund av njurpåverkan (tubulär njurskada), vilket i sin tur ökar nedbrytning av skelettet via parathormon (PTH).
    • Vinkristin ger risk för neuropati som sekundärt kan ge muskelatrofi och nedsatt bentäthet p.g.a. inaktivitet (se kapitel 7 Neurologiska och neurokognitiva biverkningar – perifera nervsystemet).
    • Även metotrexat, cisplatin, antracykliner och purinanaloger kan påverka bentätheten i negativ riktning (Fan et al., 2011; Mandel et al., 2004; Siebler et al., 2002).
  • Behandling med glukokortikoider: Nedsatt bentäthet eller osteoporos är en välkänd biverkan efter långtidsbehandling och ökar risken för kotkompressioner och andra benbrott. Vid höga doser kan kotfrakturer uppstå inom några veckor. Mekanismen är ökad nedbrytning och minskad benuppbyggnad. Det är i dag inte klarlagt hur bentätheten påverkas långsiktigt av kortisonbehandlingen (van der Sluis et al., 2008). Osteonekros förekommer vid långvarig steroidbehandling av barn, framför allt flickor, och de som får behandling för leukemi eller lymfom under tonårstiden (under 10 års ålder). Osteonekros är vanligast i viktbärande skelettdelar såsom höftleder och knäleder. Multifokal lokalisation är vanlig (Mattano et al., 2000; Te Winkel et al., 2014; Vora et al., 2003).
  • Allogen stamcellstransplantation ger ökad risk för nedsatt bentäthet vid steroidbehandlad GvHD och vid hormonella biverkningar (Le Meignen et al., 2011). GvHD i sig kan också ge skleros i hud och bindväv med påverkan på ledrörlighet (Inamoto et al., 2014).
  • Hormonbrist: Tillväxthormon stimulerar i sig benuppbyggnad. Studier är dock motstridiga angående effekt på bentäthet i vuxen ålder. Försenad pubertetsutveckling kan påverka bentätheten i negativ riktning. Brist på östrogen vid ovarieinsufficiens hos vuxna kvinnor minskar bentätheten. Hypogonadism hos pojkar påverkar bentätheten negativt. Se även kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea (van der Sluis et al., 2008; Vassilopoulou-Sellin et al., 1999).
  • Grundsjukdomen: Nedsatt benmineralisering vid diagnos förekommer vid akut lymfoblastisk leukemi. Detta anses bero på cytokinmedierad stimulering av osteoklastaktivitet (Vassilopoulou-Sellin et al., 1999).
  • Långvarig immobilisering och nutritionssvårigheter kan påverka bentäthet negativt.
  • Hereditet för osteoporos kan öka risken.

25.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att identifiera de barn och vuxna som behöver specifik uppföljning p.g.a. risken för komplikationer i skelett, muskler och/eller mjukdelsvävnad. Detta bör ske i multidisciplinär samverkan för adekvat riskbedömning.

25.3 Uppföljning före 18 års ålder

25.3.1 Riktlinjer avseende tillväxtrubbning av skelett, muskel och mjukdelar

Barn som strålbehandlats mot områden där tillväxtrubbningar kan orsaka biverkningar (t.ex. förkortad ryggrad, skolios, bettrubbningar, tandrubbningar och benlängdsskillnader) bör följas noggrant tills de har vuxit färdigt.

Följande kliniska kontroller årligen, eventuellt oftare under puberteten:

  • Regelbundna röntgenundersökning vid klinisk avvikelse.
  • Specialistkonsultation (beroende av lokalisation) vid avvikelse (tillväxtstörningar eller funktionsnedsättningar).
  • Bedömning av behov av rekonstruktiv kirurgi för att undvika motoriska och psykologiska biverkningar. I de flesta fall avvaktas med kirurgi tills tillväxten är avslutad. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom strålbehandlat område. Bedömning och kirurgi bör utföras av erfaren ortoped, plastikkirurg, ÖNH-kirurg eller käkkirurg. Då dessa patienter är ovanliga är erfarenhetsutbyte mellan universitetssjukhusen viktigt.

Patienterna bör följas av multidisciplinärt team bestående av barnonkolog, barnendokrinolog, ortoped, plastikkirurg, ÖNH-kirurg, tandläkare och fysioterapeut. Vid behov bör kontakt med fysioterapeut, arbetsterapeut och yrkesvägledare initieras i tidigt skede. Patienten bör även få möjlighet till psykosocialt stöd.

25.3.2 Riktlinjer avseende uppföljning av benmineralisering

När det gäller benmineralisering rekommenderas följande uppföljning:

  • Patienter där osteoporos är att förvänta utifrån behandling, eller där man misstänker osteoporos t.ex. på grund av ryggsmärtor, upprepade frakturer eller frakturer efter mycket litet trauma, bör utredas med DXA (dual-energy x-ray absorptiometry) med jämförelse enligt köns- och åldersrelaterade z-score (z-score < -1.0 = nedsatt bentäthet, z-score < -2.0 och en atraumatisk fraktur = osteoporos). Observera att man måste ta hänsyn till pubertetsutveckling och kortvuxenhet vid bedömning av DXA-resultat. D-vitamin och kalciumstatus bör kontrolleras och substitueras enligt gängse rekommendationer. Utredning och behandling av eventuell hormonell insufficiens bör utföras.
  • Vid z-score < -1.0 bör patienten fortsätta följas upp. Vid z-score <-2.0 och samtidigt minst en fraktur (framför allt vid kotkompressioner) bör behandling med benresorptionshämmare övervägas.
  • Patienten bör utredas och behandlas av barnendokrinolog med erfarenhet av behandling med benresoptionshämmare hos barn. Kontakt med fysioterapeut bör etableras tidigt. Årlig uppföljning hos barnendokrinolog rekommenderas vid minskad benmineralisering och efter behandling med benresorptionshämmare.
  • Kotkompressioner är ofta asymtomatiska och bör utredas med röntgenundersökning av ryggrad hos patienter med misstänkt osteoporos.
  • Alla barn som behandlats för cancer bör uppmuntras till fysisk aktivitet.

25.3.3 Riktlinjer avseende osteonekros

När det finns misstanke om osteonekros rekommenderas utredning med magnetröntgen (MR) av patienter med symtom av smärta i framför allt höft- eller knäleder. Osteonekros bör klassificeras enligt det system som är beskrivet av Niinimäki et al. (Niinimaki et al., 2015). Patienten bör handläggas av ortoped som också planerar uppföljningen. Behandlingen är avlastning och antiinflammatoriska läkemedel. Dessutom kan kirurgiska åtgärder vara nödvändiga. Bisfosfonater kan ha en smärtlindrande effekt, och behandlingen bör då ske efter barnendokrinologisk konsultation. Kontakt med fysioterapeut bör etableras.

25.4 Uppföljning från 18 års ålder

25.4.1 Riktlinjer avseende tillväxtrubbning av skelett, muskel och mjukdelar och efter amputation

Vuxna patienter behöver fortsatt uppföljning av en eller flera specialister som får ta ställning till rekonstruktiva kirurgiska ingrepp, vilka bör utföras efter avslutad tillväxt. Kirurgi kan vara mer komplicerat inom strålbehandlat område, varför bedömning och kirurgi bör utföras av erfaren ortoped, plastikkirurg eller ÖNH-kirurg. Då dessa patienter är ovanliga är erfarenhetsutbyte mellan universitetssjukhusen viktigt. Vid rekonstruktiv kirurgi av bröstkörtlar efter tidigare genomgången strålning mot området behöver i de flesta fall göras i form av autolog rekonstruktion, d.v.s. tillförsel av väl vaskulariserad vävnad till det strålade området (Gabriel et al., 2017), se även kapitel 24 Bröstkörtlar. Detta kan vara nödvändigt även vid annan rekonstruktiv kirurgi.

Patienterna bör ha regelbunden kontakt med erfaren fysioterapeut för träningsråd vid muskelatrofi, assymmetri m.m. Kontakt med arbetsterapeut bör etableras vid behov. Patienter med proteser ska ha kontakt med ortopedverkstad för protesinprovning, andra patienter kan behöva kontakt för t ex utprovning av skoinlägg. Kontakt med specialisttandläkare – se kapitel 14 Tänder, munhåla och spottkörtlar. Psykosocialt stöd och yrkesvägledning bör erbjudas vid behov.

Kvinnor som har fått bäckenbestrålning under barndomen ska bedömas avseende risken för förlossningsproblem p.g.a. bäckenträngsel i samband med graviditet.

25.4.2 Riktlinjer avseende uppföljning av bentäthet och osteoporos

De som redan under barn- och ungdomsåren drabbats av fraktur vid lågenergitrauma bör i vuxen ålder genomgå bentäthetsmätning och värdering av risk för ytterligare frakturer. Fortsatt uppföljning bör individualiseras beroende på hur hög frakturrisken bedöms vara. Bisfosfonatbehandling i vuxen ålder behöver omprövas på sedvanligt sätt (vart 3:e till 5:e år beroende på preparat), och endast vid fortsatt hög frakturrisk enligt bentäthet och värdering av kliniska riskfaktorer förlängas behandlingen i ytterligare en period. De riskfaktorer som bör beaktas är desamma som för övrig befolkning. Observera att behandling med osteoporosläkemedel hos fertila kvinnor eller under graviditet är ofullständigt studerat.

Det finns i dag inte evidens för att rekommendera regelbunden bentäthetsmätning i vuxen ålder av alla som behandlats för barncancer, men sådan mätning bör utföras vid nytillkomna fragilitetsfrakturer och följas av en individuell bedömning av risken för nya frakturer.

25.5 Kunskapsunderlag

Skelettet bildas och utvecklas olika i axialt skelett och långa rörben. Tillväxt av skelett sker i epifysplattorna, och epifyserna tillväxer även i sidled genom endokondral tillväxt. Tillväxten är störst vid födseln och vid pubertetens tillväxtspurt. När epifysen slutits upphör benets tillväxt. Benmassan byggs upp under puberteten och en bit in i 20-årsåldern, då man når sin högsta benmassa (peak bone mass). För ett normalt mineraliserat skelett krävs inte bara att benuppbyggnaden under pubertet och tidig vuxen ålder har varit optimal utan också att förhållandet mellan nedbrytning och uppbyggnad av ben i vuxen ålder är balanserat.

De långsiktiga konsekvenserna av tumörbehandling på skelett och mjukdelar kan bli avsevärda och kan till fullo värderas först flera år efter behandlingen eller när barnet är färdigvuxet, ibland ännu senare.

Sekundära symtom såsom smärta, gångrubbningar och psykologisk påverkan är inte ovanliga. I vissa situationen kan ortopediska eller kirurgiska åtgärder minska följderna.

Vid Late effect concensus Conference 1995 presenterades ett förslag till gradering av strålbehandlingsorsakade skador på normalvävnad. Denna kan appliceras i klinisk praxis och ligga till grund både för registrering av graden av skada och för riktlinjer vid uppföljning.

Modifierad LENT-SOMA* scale för växande skelett, mjukdelsvävnad och muskler (Paulino, 2004)

 

Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

 

Growing bone

Mild curvature or Length discrepancy
< 2cm

Moderate curvature or length discrepancy
2–5 cm

Severe curvature or length discrepancy
> 5 cm

Epiphysidesis, severe sunctinal deform.

Edema

Present/asymt

Symtomatic

Secondary dysfunction

Total dysfunct.

Atrophy

< 10%

10–20%

20–30%

> 50%

Mobility and extremity function

Present/asymt

Symtomatic

Secondary dysfunction

Total dysfunct

 

*) LENT = late effect normal tissue, SOMA: Subjective, Objective, Management, Analytic, Summary

Prognosticerade eller noterade grad 0–1-skador bedöms av behandlande läkare enligt LENT-SOMA i samband med rutinmässig tumörkontroll. Vid behov görs specifika undersökningar eller konsultationer beroende på eventuella symtom respektive given behandling. Bieffekter vid prognostiserade grad 2–4-skador bedöms och följs specifikt årligen av specialistteam (se ovan).

För deformiteter inom skalle eller ansikte föreslås följande klassificering av åtgärder:
I:    Inga åtgärder behövs.
II:   Det räcker med att åtgärda mjukdelar.
III:  Benkirurgi med eller utan mjukdelsåtgärd behövs.
IV:  Kan inte korrigeras helt och hållet, men man bör göra vad som är möjligt (Allam et al., 2013).