MENY

Gällande vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

23. Metabola syndromet

Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi. Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2. 

23.1 Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för metabolt syndrom:

23.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • identifiera patienter med ökad risk för metabolt syndrom, och därmed diabetes och kardiovaskulära sjukdomar
  • ge adekvata råd om kost, motion och rökning
  • sätta in adekvat behandling i de fall där sådan är indicerad.

23.3 Uppföljning före 18 års ålder

23.3.1 Generell uppföljning

Samtliga patienter som genomgått cancerbehandling under barndomen bör följas på detta sätt:

  • Vikt, längd, BMI, åldersrelaterat midjemått och blodtryck bör kontrolleras minst årligen.
  • Anamnes bör tas avseende hereditet för hjärt- och kärlsjukdom, diabetes och fetma.
  • I tonåren kan det bli aktuellt att kontrollera blodlipider (framför allt om det finns hereditet för tidig hjärt- och kärlsjukdom). Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till barnendokrinolog.
  • Om BMI är över överviktsgränsen eller midjemåttet över 90:e percentilen, bör patienten få rådgivning om kost och fysisk aktivitet eller remitteras till överviktsenhet alternativt dietist och sjukgymnast.
  • Patienten bör få information om att undvika rökning.
  • Alla familjer med barn som haft cancer bör få information om vikten av hälsosam kost och motion.

Denna uppföljning kan göras inom ramen för övriga kontroller, t.ex. av den endokrinolog, onkolog eller läkare som patienten träffar för övrig uppföljning.

För behandling av metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna patientkategori. Behandlingen bör följa generella riktlinjer.

23.3.2 Efter strålbehandling mot pankreassvans

Efter strålbehandling mot buken innefattande pankreas­svansen bör patienten från tonåren och framåt kontrolleras vartannat år med fp-glukos alternativt HBA1C. Vid värden i övre normalområdet bör oral glukosbelastning övervägas.

23.3.3 Uppföljning hos barnendokrinolog

Följande patienter bör ha kontakt med en barnendokrinolog:

  • Alla patienter som genomgått strålbehandling mot centrala nervsystemet i barndomen ska under barndomen följas upp avseende tillväxt och pubertetsutveckling och vid behov utredas av barnendokrinolog, se kapitel 19 Endokrinologi – hypotalamus, hypofys och tyreoidea.
  • Vid patologiska blodlipider bör patienten remitteras till barnendokrinolog.
  • Patienter med endokrina komplikationer kontrolleras av barnendokrinolog avseende tecken till metabolt syndrom.

23.4 Uppföljning från 18 års ålder

För vuxna patienter (≥ 18 år) kan kontrollerna ske hos specialist eller i primärvården beroende på risken att utveckla metabola syndromet.

För behandling av metabola syndromet finns inga specifika riktlinjer för denna patientkategori. Behandlingen bör följa generella riktlinjer:

23.4.1 Generell uppföljning

  • Kontroll av vikt, längd, BMI, midjemått och blodtryck hos de som har riskfaktorer. Alla informeras om kost och motion vid överföring till vuxenvård och fortsättningsvis kontinuerligt.
  • Patienterna ska få information för att de inte ska börja röka, eller få hjälp till att sluta röka om de redan börjat, (se kapitel 5 Potentiella sena biverkningar av cytostatika – sammanfattning och kapitel 6 Att leva efter avslutad behandling – uppföljning, planering och cancerrehabilitering).
  • Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män), kontrolleras fB-glukos, fS-insulin, fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fS-triglycerider och blodtryck.
  • Patienter med fler än två komponenter i syndromet eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan, bör remitteras till internmedicinsk klinik. Patienter med fetma bör erbjudas remiss till överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.

23.4.2 Efter stamcellstransplantation och bukbestrålning

  • Stamcellstransplanterade och patienter som fått bukbestrålning bör årligen kontrollera vikt, BMI, midjemått och blodtryck. Patienter som fått helkroppsbestrålning kan ha metabola riskfaktorer trots normalt BMI och midjemått, och de bör därför följas upp avseende metabola variabler.
  • Om midjemåttet ligger över gränsvärdet (> 80 cm för kvinnor, > 94 cm för män), eller tecken till hög midja-stuss kvot kontrolleras fB-glukos, fS-insulin, OGTT (oralt glukostolerans test), fP-kolesterol (total, LDL, HDL), fS-triglycerider och blodtryck.

Patienter med fler än två komponenter i syndromet eller andra riskfaktorer såsom hjärtpåverkan, bör remitteras till internmedicinsk klinik. Patienter med fetma bör erbjudas remiss till överviktsenhet. Rökare bör erbjudas hjälp med rökavvänjning.

23.5 Definition av metabolt syndrom enligt IDF (Internationella Diabetes Federationen)

Vuxna samt barn ≥ 16 år

  • Bukfetma
    Midjemått > 94 cm för män, > 80 cm för kvinnor
  • och två av följande kriterier:
    – Förhöjd koncentration av triglycerider
    ≥ 1,7 mmol/L (eller behandling av avvikande blodfetter)
    – Minskad koncentration av HDL-kolesterol
       < 1,03 mmol/L (män)
       < 1,29 mmol/L (kvinnor)
       eller behandling av avvikande blodfetter
    – Förhöjt blodtryck
       Systoliskt: ≥ 130 mmHg
       eller
       Diastoliskt: ≥ 85 mmHg
       (eller behandling för redan diagnosticerad hypertoni)
    – Förhöjt fasteblodsocker
       fP-glukos ≥ 5,6 mmol/L
       eller tidigare diagnosticerad diabetes typ 2

Barn 10–15 år

  • Fetma definierat som midjemått > 90:e percentilen (eller vuxendefinitioner)
  • Triglycerider > 1,7 mmol/L
  • Blodtryck systoliskt > 130 mm Hg eller diastoliskt > 85 mm Hg

fP-glukos > 5,6 mmol/L (oral glukosbelastning rekommenderas) eller känd diabetes typ 2.

 

Midjemått (Ortega) (Ortega et al., 2008)

Ålder

90:e percentil flickor

90:e percentil pojkar

9,0–9,5 år

63,2 cm

63,2 cm

9,5–10,0 år

64,5 cm

64,2 cm

10,0–10,5 år

65,9 cm

65,2 cm

10,5–10,9 år

67,4 cm

66,2 cm

15,0 år

78,0 cm

82,3 cm

 

Barn 6–9 år

  • Fetma definierat som midjemått > 90:e percentilen.

Metabolt syndrom kan inte diagnostiseras men ytterligare kontroller av patienten bör utföras vid familjeanamnes på metabolt syndrom, diabetes typ 2, dyslipidemi, hjärt- och kärlsjukdom, hypertension eller fetma.

Midjemått (Nagy) (Nagy et al., 2014)

Ålder

90:e percentil flickor

90:e percentil pojkar

6,0–6,5

57,0 cm

57,6 cm

6,5–7,0

57,8 cm

58,5 cm

7,0–7,5

58,7 cm

59,4 cm

7,5–8,0

59,7 cm

60,3 cm

8,0–8,5

60,8 cm

61,2 cm

8,5–9,0

61,9 cm

62,2 cm

23.6 Kunskapsunderlag

Individer som genomgått behandling för cancersjukdom i barndomen har en ökad risk att utveckla insulinresistens, glukosintolerans, fetma, hypertoni och dyslipidemi (Meacham et al., 2010; Neville et al., 2006; Oeffinger et al., 2003; Steinberger et al., 2012). Dessa faktorer ingår i det metabola syndromet som är förenat med en ökad risk att utveckla kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 (Eckel et al., 2005). De kardiovaskulära riskfaktorerna kan förstärka andra behandlingsrelaterade riskfaktorer för utveckling av hjärtsjukdom (antracykliner eller strålning, se kapitel 9 Hjärta och kardiotoxicitet) (Armstrong et al., 2013).

Utvecklingen av insulinresistens är kritisk för utvecklingen av övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Insulinresistensen leder till minskat glukosupptag i skelettmuskulatur, ökad nedbrytning av glykogen i levern och nedbrytning av fettväv, vilket leder till förhöjda blodsockernivåer och avvikande blodfettnivåer (förhöjda triglycerider, förhöjt LDL-kolesterol och sänkt HDL-kolesterol). När pankreas förmåga till insulinfrisättning inte längre kan kompensera insulinresistensen utvecklas glukosintolerans och typ 2-diabetes (Eckel et al., 2005).

Orsaken till den ökade förekomsten av insulinresistens och metabola syndromet efter barncancerbehandling är inte klarlagd men uppfattas som multifaktoriell, omfattande behandlingar som leder till störningar i energibalansen på både central och perifer nivå samt endokrina störningar (tillväxthormonbrist, testosteron- och östrogenbrist och hypotyreos) (Gurney et al., 2006; Neville et al., 2006; Oudin et al., 2011). Utvecklingen av fetma är troligen viktig, men unga canceröverlevare har risk för nedsatt insulinkänslighet även efter justering för fetma (Steinberger et al., 2012). Vanliga markörer såsom BMI kan vara vilseledande då man efter behandling för barncancer ofta ser en avvikande kroppsammansättning med relativt högre fettmassa med central distribution, kombinerat med lägre muskelmassa (Jarfelt et al., 2005; Neville et al., 2006; Steinberger et al., 2012). Det är därför viktigt att understryka att även normalviktiga individer kan utveckla metabola syndromet och att mått på bålfetma (midjemått) ingår i uppföljningen. Stamcellstransplanterade patienter som fått helkroppsbestrålning är speciellt benägna till detta och bör därför monitoreras med provtagning avseende metabola riskfaktorer.

IDF (International Diabetesfederation) har utarbetat internationella definitioner både för alla vuxna och för barn och ungdomar. Hos barn är metabola syndromet sällan utvecklat i sin helhet, men varje riskfaktor ökar risken för kardiovaskulär sjukdom och diabetes typ 2 (Zimmet et al., 2007).