MENY

Gällande vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

14. Tänder, munhåla och spottkörtlar

Munhålan påverkas av cytostatika och strålbehandling på flera sätt, inklusive infektioner, störd tandutveckling, muntorrhet, karies, trismus och Graft-versus-Host Disease (GvHD). En del effekter är akuta och övergående medan andra är långvariga, ibland livslånga. Effekterna är oftast inte livshotande men kan ha en påtaglig inverkan på livskvaliteten.

14.1 Riskfaktorer

Riskfaktorer för problem med tänder, munhåla och spottkörtlar är:

  • Strålbehandling
  • Cytostatika
  • Allogen stamcellstransplantation

Riskfaktorerna presenteras närmare nedan:

14.1.1 Påverkan på spottkörtlar och tänder

Både cytostatika och strålbehandling kan orsaka skador på spottkörtlarna, vilket resulterar i minskad sekretion och förändrad sammansättning av saliven (Gawade et al., 2014). Det är dock ovanligt att samtliga spottkörtlar inkluderas i strålfältet, vilket begränsar sena bieffekter.

Därtill får saliven efter strålbehandling ett lägre pH-värde, vilket gynnar den kariesframkallande mikrofloran. Salivsekretionen är mest nedsatt under de första månaderna efter behandlingen. Därefter kan man förvänta sig en successiv återhämtning, även om en del individer kan besväras av salivdysfunktion livet ut (Gawade et al., 2014). Om cytostatika och strålbehandling kombineras blir salivdysfunktionen än mer påtaglig och risken för irreversibla skador ökar(Kosuda et al., 1999). Behandling kan dessutom påverka mineralisering och rotutveckling samt öka risken för karies (Avsar et al., 2007; Nasman et al., 1997).

Tandskador blir mer uttalade hos yngre patienter och vid högre doser av både cytostatika och strålbehandling. Vid stamcellsbehandling verkar helkroppsbestrålning ha mer skadlig effekt än cytostatika given ensamt (Nasman et al., 1997). Fraktionerad behandling medför en lägre risk för salivdysfunktion jämfört med singeldosbehandling (Garming Legert et al., 2012).

  • > 4 Gy kan orsaka skador på tänderna (olika delar av tänderna beroende på ålder vid behandling). Ju yngre patienten är vid cancerbehandling, desto högre risk för mer omfattande skador.
  • > 10 Gy kan skada mogna ameloblaster.
  • > 30 Gy orsakar totalt upphävd tandutveckling.
  • 10–18 Gy i kombination med cytostatika kan troligen orsaka störningar i rotutvecklingen (Gawade et al., 2014).

14.1.2 Påverkan på munhålan i övrigt

Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför en minskad kärlgenomblödning och förlust av celler i det parodontala membranet, vilket ytterligare predisponerar för parodontit (Vissink et al., 2003). Strålbehandling lokalt mot käkbenet medför även en nedsatt läkningsförmåga. Detta kan leda till att benvävnaden dör (osteonekros), vilket ibland uppstår spontant i särskilt känsliga områden men vanligen till följd av att man drar ut tänder eller utför andra kirurgiska ingrepp i munnen (Vissink et al., 2003). Läkningsförmågan blir allt sämre med tiden och därför bör man utföra nödvändiga ingrepp så snart som möjligt efter avslutad strålbehandling. Avlägsnande av tandställning och sanering av munhålan bör alltid ske innan strålbehandling eller intensiv cytostatikabehandling startas.

Lokal strålbehandling mot käkled och/eller tuggmuskulatur kan leda till ärrbildning i och minskad genomblödning av vävnaderna. Detta orsakar i sin tur trismus (begränsad förmåga att gapa) och i vissa fall temporomandibulär dysfunktion (Effinger et al., 2014). Graden av trismus beror av inkluderad volym och given stråldos (Goldstein et al., 1999). Speciellt känslig verkar m. pterygoideus vara (Effinger et al., 2014).

14.1.3 Allogen stamcellstransplantation

Munhålan är näst efter huden den vanligaste lokalisationen för GvHD, som kan uppstå efter allogen stamcellstransplantation. I munslemhinnan uppstår en lichenoid vävnadsreaktion med allt från stramhet och strävhet till rodnader och sår. Siccasyndromet är inte ovanligt (Ringdén et al., 1996; Socie et al., 2003). Risken för sekundär malignitet i munslemhinnan är stor och risken ökar med tid efter transplantationen (Ringden et al., 2014).

14.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att

  • kontrollera munhygien, kostvanor, salivfunktion, karies, apikala förändringar, gingivit, tandsten, frakturer och vassa kanter, slemhinneförändringar (infektioner, atrofier och GvHD), käkledsbesvär, bettutveckling och följsamhet till förebyggande åtgärder
  • tidigt diagnostisera tandutvecklingsstörningar
  • sätta in förebyggande åtgärder.

14.3 Uppföljning

Tandläkare eller pedodontist bör kontrollera patienten 6 och 12 månader efter avslutad behandling, och därefter på individuell indikation. Barn som genomgått stamcellstransplantation bör dessutom kontrolleras en första gång redan efter 3 månader.

Barn som genomgått cytostatika- eller strålbehandling före 12 års ålder bör av tandläkare undersökas med panoramaröntgen för utredning av tandutveckling 3 år efter avslutad behandling.

Tandställning kan återsättas efter 1–2 år. Detta uppehåll verkar inte påverka slutresultatet av tandregleringen. Ny tandreglering ska påbörjas tidigast 2 år efter avslutad behandling. Panoramaröntgen är indicerad innan tandreglering påbörjas.

Följande åtgärder kan förebygga komplikationer:

  • Som kariesförebyggande åtgärder bör extra fluor insättas (sköljning, tabletter eller tuggummi) och lämplig kost och god munhygien rekommenderas.
  • Muntorrhet kan minskas genom salivstimulerande eller saliversättande medel.
  • Förebyggande åtgärder för att minska utvecklingen av trismus bör insättas vid strålbehandling mot spottkörtlar och tuggmuskulatur. Risken är troligen störst vid doser över 40 Gy, men det kan vara en lägre dos för barn (Effinger et al., 2014; Goldstein et al., 1999).
  • Vid blodiga ingrepp i munhålan bör antibiotikaprofylax övervägas. Speciellt viktigt är detta det under närmaste året efter behandlingen på grund av risk för ökad infektionskänslighet. Se Stramas riktlinjer för antibiotikaprofylax i tandvården.

Vid symtom från munhålan (muntorrhet, sveda, sårigheter, svullnad eller beläggningar på mun-slemhinnan) som upptäcks mellan kontrollerna bör tandläkare eller pedodontist snarast kontaktas för insättande av adekvat behandling.

14.3.1 Ekonomisk ersättning för tandvård

Kostnadsfria kontroller och tandvård utförs av tandläkare eller pedodontist upp till 23 års ålder, i vissa landsting i ännu högre ålder. Organisationen för vuxentandvården ser olika ut i de olika regionerna i landet, men alla större sjukhus har en specialinriktad avdelning för medicinsk tandvård. Som vuxen betalar patienten enbart sjukvårdstaxa för tandvård före och under cancerbehandling (Led i sjukvårdsbehandling, LIS). För fortsatt rehabilitering, kontroller och tandbehandling kan patienten söka ”Särskilt tandvårdsstöd” (STB) eller möjligen ”Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift för långvarig sjukdom” (se Försäkringskassan). Möjligheten till ersättning är i dag begränsade. Om tandvården ska ske inom medicinsk tandvård eller allmäntandvården är beroende på patientens medicinska status.

14.4 Kunskapsunderlag

De permanenta tändernas utveckling startar intrauterint och är fullt avslutad först vid 18–25 års ålder. Vid födseln är alla tandanlag klara, utom för andra molarerna (6 månaders ålder) och tredje molarerna (6 års ålder). Kalcifieringen är avslutad vid 3 års ålder, utom för visdomständerna (7–10 år). Mineraliseringen av kronorna startar vid födseln och är i stort sett färdig vid cirka 8 års ålder (visdomständerna 12–16 år). Dentin pålagras emellertid in mot pulpan i ytterligare ett antal år. Rotutvecklingen fortgår till omkring 16 års ålder (visdomständerna 18–25 år) (Pediatric dentistry: a clinical approach, 2001).

Skador innan tandanlagen är kompletta kan orsaka avsaknad av tänder (agenesi). Skador under kalcifieringen åstadkommer små eller missbildade tänder (mikrodonti). Emaljskador kan antingen utgöras av ruggighet i emaljen, vilket gör att bakterier lättare får fäste, eller av ett generellt tunnare emaljskikt, som gör tänderna mer känsliga för bakterieplack (Gawade et al., 2014; Vesterbacka et al., 2012).

Såväl strål- som cytostatikabehandling kan orsaka störningar i den kraniofaciala vertikala utvecklingen, vilket medför en lägre ansiktshöjd (Vesterbacka et al., 2012). Risken är större ju yngre barnet är (Vesterbacka et al., 2012). Troligen är detta en effekt av en störd tandutveckling.

Saliven har en skyddande effekt på tänderna och smörjer och skyddar munslemhinnan. En skyddande hinna av proteiner bildas på tänderna, vilket bl.a. förhindrar tandsten. Saliven åstadkommer även remineralisering av tänderna och bidrar till att upprätthålla den ekologiska balansen i munhålan (I. D. Mandel, 1989). Slemhinneytan skyddas mot infektioner genom att saliven tillför immunoglobuliner och icke-specifika antimikrobiella system. Den skyddas även indirekt genom sväljning (Ferguson, 1995; Pollock et al., 1984).

En följd av salivdysfunktion är muntorrhet, som kan leda till svårigheter att äta, svälja och prata. Samtidigt ökar risken för smakförändringar, trauma och sår i munslemhinnan, sveda, bakteriella infektioner, svampinfektioner och matsmältningsproblem (Screebny, 1996).

Salivdysfunktion ökar också risken för karies (Avsar et al., 2007; Purdell-Lewis et al., 1988). Hos enbart cytostatikabehandlade individer har studier visat att risken för karies minskar med åren. Detta beror troligen på individualiserade profylaxprogram for patienterna (Maguire et al., 1987; Nunn et al., 1991; Wogelius et al., 2008). Risken att drabbas av karies är störst under första året efter diagnos och om barnet hade eller hade haft karies vid behandlingsstart.

En annan komplikation till salivdysfunktion är gingivit. Den ogynnsamma mikrofloran som uppstår har länkats till parodontal sjukdom (Gawade et al., 2014).