MENY

Gällande vårdprogram för långtidsuppföljning efter barncancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-05-22

13. Njurar, urinvägar och urinblåsa

Kronisk påverkan på njurfunktion efter cancerbehandling hos barn är sällsynt och ses i någon till några procent av gruppen. Dock kan viss behandling (ifosfamid, cisplatin, strålbehandling och nefrektomi) vara förknippad med en ökad risk, framför allt vid en pre-existerande njurskada (t.ex. obstruktiv nefropati och urinvägsinfektioner) eller behandling med andra njurskadliga mediciner.

13.1 Riskfaktorer

Följande är riskfaktorer för påverkan på njurar, urinvägar och urinblåsa:

  • Cytostatikabehandling
  • Strålbehandling
  • Annan potentiellt nefrotoxisk läkemedelsbehandling
  • Kirurgi

Dessa faktorer behandlas närmare nedan.

13.1.1 Cytostatika

Risk för nedsatt njurfunktion:

  • Hög risk
  1. Ifosfamidbehandling kumulativ dos > 80 g/m2kroppsyta (Skinner, 2011, 2018).
  2. Cisplatinbehandling (kumulativ dos > 200 mg/m2(Skinner et al., 2009).
  3. Metyl-CCNU > 1 200 mg/m2.
  • Övriga riskfaktorer
  1. Kombination av ifosfamid och cisplatin: ytterligare ökad risk.
  2. Låg ålder (under 5 år har förts fram) vid behandling med ifosfamid medan högre ålder har förts fram som riskfaktor vid behandling med platinaderivat (Skinner, 2018).
  3. Metotrexat, nitrosurea, karboplatin och melfalan kan ge njurpåverkan, vilket på sikt kan komplicera annan nefrotoxisk behandling.

Ifosfamidbehandling kan orsaka proximal tubulär påverkan med ökad utsöndring av glukos, elektrolyter, fosfat och lågmolekylära proteiner. Vidare kan acidos och nedsatt koncentrationsförmåga av urin med polyuri utvecklas. Dessa rubbningar kan ibland kräva substitutionsbehandling. Behandling med cisplatin kan leda till renal magnesiumförlust.

Behandling med cyklofosfamid eller ifosfamid kan orsaka hemorragisk cystit även om det är ovanligt om patienten fått adekvat profylax med mesna. En hemorragisk cystit kan i vissa fall leda till fibrosutveckling i blåsan med tillhörande problem. Se även kapitel 22 Könsorgan och sexuell funktion. I sällsynta fall kan en hemorragisk cystit leda till en sekundär cancer (Riachy et al., 2014).

13.1.2 Strålbehandling

Risk för nedsatt njurfunktion:

  • Hög risk
  1. Strålbehandling > 15 Gy (mot båda njurar eller en kvarvarande).
  2. Helkroppsstrålning (TBI).
  • Övriga riskfaktorer
  1. Ålder < 2 år vid behandling.
  2. Behandling med nefrotoxiska läkemedel före, under och efter strålbehandlingen.
  3. Unilateral njurbestrålning > 25 Gy: stor risk för att njurfunktionen på sikt slås ut helt. För att kvarvarande njures funktion ska vara tillräcklig bör två tredjedelar av den ha fått < 10 Gy.
  4. Strålbehandling mot en njure och ipsilaterala arteria renalis: kan ge stenos av njurartären med hypertoni som följd, så kallad Goldblatt-effekt.

Latensperiod kan vara mer än 10 år.

Ovanstående innebär att risken för allvarlig sen biverkan är liten om båda njurarna bestrålas med en dos på < 15 Gy given i 7–8 fraktioner, om inte patienten samtidigt fått behandling med nefrotoxiska läkemedel.

13.1.3 Annan potentiellt nefrotoxisk läkemedelsbehandling

Risken för nedsatt njurfunktion ökar också om patienten behandlats med antibiotika (aminoglykosid, vankomycin, amfotericin m.fl.).

13.1.4 Kirurgi

Patienter med bara en kvarvarande njure löper ökad risk för kliniskt betydelsefull njurskada vid exempelvis återkommande urinvägsinfektion eller behandling med potentiellt nefrotoxiska läkemedel (gentamycin, NSAID m.m.). Detta måste särskilt beaktas om den kvarvarande njuren har strålbehandlats.

Efter nefrektomi finns risk för hyperfiltration i den kvarvarande njuren, vilket kan medföra proteinuri, hypertension och gradvis försämrad njurfunktion (Srivastava et al., 2018).

Cancer i urinblåsa eller prostata kan, i sig och tillsammans med kirurgi, leda till olika grader av påverkan, i värsta fall i form av att blåsan tagits bort med nefrostomi som följd.

13.2 Målsättning

Målet med uppföljningen är att identifiera de som har en påverkad njurfunktion som kräver uppföljning samt att bland dem som vid 18 års ålder har normal njurfunktion identifiera dem som efter en lång latensperiod löper risk att utveckla en njurfunktionsnedsättning.

13.3 Uppföljning

Undersökningarna testar såväl glomerulär som tubulär njurfunktion med metoder som finns tillgängliga på alla kliniker, åtminstone på länssjukhusen.

13.3.1 Vid avslutande av nefrotoxisk behandling

När den nefrotoxiska behandlingen avslutas kontrolleras följande: Njurfunktion: S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, regelrätt filtrationsmätning (iohexol- eller Crome EDTA-clearance), S-elektrolytstatus (Ca, PO4, Na, K och Mg), S-syra-basstatus, u-alfa-1-mikroglobulin, urinsticka.

Övrigt: blodtryck, längd och vikt.

13.3.2 Upp till 5 år efter avslutad behandling, årligen

Varje år i upp till 5 år bör man kontrollera följande:

  • Njurfunktion: S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka.
  • Övrigt: blodtryck, längd och vikt (tills patienten är färdigvuxen).

13.3.3 Över 5 år efter avslutad behandling, vid hög risk för renala komplikationer

Mycket lite är känt om sena komplikationer från njurar och urinvägar på längre sikt, när det är mer än 5 år sedan behandlingen avslutades. Vid höga doser ifosfamid (> 80 g/m2) och vid samtidig behandling med cisplatin och/eller strålbehandling mot njurarna finns dock stor risk för renala komplikationer (enligt avsnitt 13.1). Då kan följande uppföljning möjligen vara rimlig vart 5:e år:

  • S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration, urinsticka, blodtryck.

13.3.4 Över 5 år efter avslutad behandling, vid måttlig risk för renala komplikationer

Patienter med måttlig risk för renala komplikationer ska informeras om att vara observanta på framtida symtom som kan vara njur- eller urinvägsbetingade (t.ex. dysuri, polyuri, urinretention, hematuri, ödem, UVI, högt blodtryck).

13.3.5 Årligen för nefrektomerade patienter

För patienter som genomgått en nefrektomi bör man årligen kontrollera följande:

  • Blodtryck, prov med urinsticka för proteinuri och S-kreatinin och/eller S-Cystatin-C inklusive uppskattad filtration.

13.4 Handläggning av patienter med avvikande fynd

Vid patologiskt fynd sker utvidgad provtagning. Patienten bör därefter erbjudas fortlöpande kontroll hos barnnefrolog eller njurmedicinare med tanke på risken för bestående skador och progressiv sjukdomsutveckling samt eventuellt behov av behandling. Vidare uppföljningsstrategi planeras av barnnefrolog eller njurmedicinare.

13.5 Kunskapsunderlag

Den glomerulära filtrationen ökar kraftigt efter födseln, och den kroppsytenormerade filtrationen når före två års ålder en jämn nivå som kvarstår till vuxen ålder. För den tubulära funktionen gäller att både reabsorption och sekretion, liksom koncentrationsförmågan, är låg vid födseln och sedan ökar efter veckor till månader beroende på filtrerat ämne. Varje njure innehåller ungefär en miljon nefron, vilket medför en stor reservkapacitet. Kronisk njurpåverkan kan omfatta glomerulär och tubulär funktion samt påverkan på blodtrycket och på renal endokrin kontroll. Behandling med ifosfamid och cisplatin samt strålbehandling och nefrektomi är de mest kända orsakerna till njurpåverkan (Diller et al., 2009; Riachy et al., 2014; Skinner, 2011; Skinner et al., 2009).