MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

Bilaga 5: Intravesikal behandling med BCG

Användningsområden

Intravesikal behandling med BCG används vid carcinoma in situ (Tis) och frekvent återkommande, icke-muskelinvasiv blåscancer. 

Produktionsproblem gör att tillgången på BCG kan vara begränsad tillfälligt. Det är därför viktigt att endast använda BCG på strikta indikationer och i stor utsträckning använda alternativ handläggning. Följande riktlinjer kan då användas: 

För att minska recidivfrekvensen har PDD och postoperativ kemoterapi bevisad effekt. Patienter med låg risk för progression kan behandlas primärt med kemoterapi (mitomycinC eller epirubicin). De med hög risk för progression kan rekommenderas cystektomi, och detta gäller speciellt patienter med T1-tumör som vid re-resektion har kvarstående infiltrativ tumör (1). Underhållsbehandling kan begränsas speciellt till äldre med omfattande samsjuklighet. 

Kontraindikationer

Patienter ska intebehandlas med BCG om de har  

  • immunsupression eller kongenital eller förvärvad immunbrist 

  • nedsatt leverfunktion (omöjliggör isoniazidbehandling om BCG-sepsis)  

  • pågående symtomgivande urinvägsinfektion 

  • makroskopisk hematuri (risk för intravasering) 

  • besvärlig eller traumatisk kateterisering. 

BCG är sannolikt olämpligt vid kronisk KAD-behandling (dock utgör inte RIK en kontraindikation). 

För mer detaljerad beskrivning, se aktuell FASS-text. 

Preterapeutisk genomgång

Urinsticka avseende leukocyter och niturtest. Asymtomatisk bakteriuri är ingen kontraindikation för instillation (2). Patienten bör inte dricka under en period om fyra timmar före instillationen samt två timmar efteråt. Blåsan ska tömmas innan instillation av BCG. 

Preparat

Använd Onco-Tice och BCG-Medac, med dosering och hantering enligt FASS. 

Instillationstid

Patienten bör hålla instillatet i maximalt 2 timmar (tiden noteras). Immobiliserade patienter bör vändas regelbundet för att uppnå maximal ytkontakt. 

Behandlingsmetod 

Blanda suspensionen med steril koksaltlösning under aseptiska förhållanden enligt FASS. Använd handskar och plastförkläde vid hantering av lösningen.  

Behandlingsintervall

Induktionsbehandlingen består av en instillation/vecka i 6 veckor, med behandlingsstart cirka 4 veckor efter TURB. 

Underhållsbehandling 

Underhållsbehandling förordas av många och bör övervägas efter individuell bedömning i det enskilda fallet. Optimalt schema för underhållsbehandling är inte klarlagt. Baserat på bl.a. immunologiska data föreslås dock i förekommande fall 1 instillation/vecka i 3 veckor vid 3, 6 och 12 månader. En nyligen rapporterad randomiserad studie med 1 355 patienter jämförde underhållsbehandling i tre år med ett år. Den förlängda underhållsbehandlingen minskade inte risken för progression och ökade inte heller den återfallsfria överlevnaden (studien visade en icke-signifikant minskning av återfallsfri överlevnad från 64 procent till 59 procent) (3). Samtidigt finns det observationella data som visar att de patienter som är återfallsfria efter 3 underhållsinstillationer sällan får återfall (4). 

OBS! Iakttag försiktighet vid kateteriseringen 

Största försiktighet krävs vid kateteriseringen för att undvika traumatisering, eftersom instillation vid skadad slemhinna kan ge upphov till systemisk BCG-infektion. Isoniazid (Tibinide) 300 mg instillationsdagens morgon och efterföljande två morgnar har rapporterats minska de lokala biverkningarna (5). 

Vid lokala besvär av typ immunocystit bör behandlingen skjutas upp. Överväg också dosreduktion till 1/3, 1/10 eller t.o.m. 1/100 av standarddosen eller kortare instillationstid (6). Antalet instillationer i en behandlingsserie kan också reduceras försöksvis. Vid behandlingsrelaterade biverkningar måste man också värdera om patientens tumörsjukdom motiverar fortsatt BCG-behandling, eller om byte till intravesikal cytostatikabehandling kan vara ett alternativ. Beträffande övriga åtgärder vid lokala och systemiska sidoeffekter, se bifogad översikt. 

Behandling av komplikationer

Normalttolererarpatienter BCG-instillationerväl. patienter som får BCG-behandlingtvingasavbryta den pga. biverkningar, men behandlingenbör vid biverkningar uppskjutas eller avslutas vida indikationer för att undvika svåra biverkningar. Nedan följer en översikt över de vanligaste och allvarligaste biverkningarna som kan uppträda vid BCG-instillationer 

  • Lokala biverkningar: Lokala biverkningar under 2–3 dagar efter behandling är vanliga och kräver oftast inte behandling. Vid allvarliga symtom kan behandling ges med isoniazid (300 mg per dag) samt analgetika till dess att symtomen försvinner (se FASS). 
  • Cystit: 90 procent av patienterna får denna biverkning, som normalt inte behöver behandlas. Patienter med feber och frekvent eller smärtsam miktion kan behandlas med paracetamol 1gx 3 första dagen och därefter 0,5 g x 4 de närmaste 1–2 dagarna. Lokalanestetisk gel (Xylocain) kan ge kortvarig smärtfrihet. Instillation bör föregås av niturtest.  
  • Frekventa miktioner uppträder hos 40 procent av patienterna. Detta är normalt och ofarligt och har ett samband med cystitsymtomen. 
  • Symtomatisk prostatit, epididymit och orkit: BCG-behandling kan hos mannen ge upphov till en granulomatös, storcellig inflammation i prostatakörteln som oftast åtföljs av en PSA-stegring med en profil liknande den av tidig lokaliserad prostatacancer. Avbyt BCG-behandling och överväg antituberkulös behandling med isoniazid och rifampicin. Överväg kontakt med infektionsläkare. 
  • Hematuri: Vid makroskopisk hematuri bör instillationen skjutas upp till dess blödningen har upphört, pga. risken att BCG-bakterier passerar till blodbanan. 
  • Skrumpblåsa är en av de allvarligaste lokala komplikationerna som innebär att BCG-behandlingen som regel får avslutas för gott. Det finns också beskrivningar av sena persisterande ulcererande BCG-infektioner, och tuberkulosodling bör tas på patienter med oklara inflammatoriska lesioner i urinblåsan, för att i förekommande fall behandla dessa med tuberkulostatika för att undvika skrumpblåsa (7). 
 

Systemiska biverkningar

De flesta systemiska biverkningar har samband med en traumatisk kateterisering eller blödning i slemhinna eller uretra. Observera dock att biverkningar kan uppkomma månader till år efter behandling med BCG (8). Om makroskopisk hematuri eller vävnadsskador uppkommer under kateteriseringen, avvakta med ytterligare behandling i 1014 dagar. Om tuberkulostatika enligt nedan behöver ges rekommenderas kontakt med infektionsmedicin. Observera att pyridoxin 40 mg x 1 ska ges under samtidig isoniazidbehandling för att förebygga neuropatier.

  • Feber och influensa- och förkylningssymtom. Symtom som varar i 2–3 dagar behandlas normalt inte med annat än febernedsättande medel. Patienter med feber över 38,5ºC eller med ihållande symtom bör övervakas noggrant. Isoniazid 300 mg/dag bör ges vid feber över 38,5ºC i mer än 12 timmar. 
  • Pneumoni och hepatit förekommer sällan (frekvens: 1–2 procent), men utgör allvarliga biverkningar sombehandlas med dubbel- eller trippelterapi med isoniazid (300 mg/dag), rifampicin (600 mg/dag) och etambutol (1 200 mg/dag). Ingen ytterligare BCG-behandling ges. Vid allvarliga systemiska biverkningar bör behandlingen av dessa ske i samråd med infektionsläkare. 
  • BCG-sepsis orsakas av spridning av BCG-bakterier till blodbanan via öppna sår i blåsa eller uretra. Behandling sker som ovan med tuberkulostatika i trippelbehandling samt eventuellt också steroider. 
  • Allergiska reaktioner och sällsynta komplikationer. Ingen ytterligare BCG-behandling behövs. Behandla med isoniazid 300 mg/dag i 3 månader. 

Behandlingsrekommendationer vid BCG-relaterade komplikationer

Feber < 38,5°C

Ingen behandling.                                                   Sätt ut ytterligare BCG-behandling till dess symtomen försvunnit.

Feber > 38,5°C i 12–24 timmar

Isoniazid 300 mg/dag i 3 månader.                      BCG-behandling kan återupptas när patienten är symtomfri. 

Allergiska reaktioner

Isoniazid 300 mg/dag i 3 månader. Ytterligare BCG-behandling ges endast om nyttan bedöms vara större än risken. 

Akut allvarlig sjukdom

Dubbel- eller trippelbehandling med isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg och etambutol 1 200 mg dagligen i 6 månader.                                          Ingen ytterligare BCG-behandling. 

Sepsis

Dubbel- eller trippelbehandling med isoniazid 300 mg, rifampicin 600 mg och etambutol 1 200 mg dagligen. Överväg också steroider under den akuta fasen. 

Referenser 

  1. Hemdan T, Johansson R, Jahnson S et al. 5-year outcome of a randomized prospective study comparing bacillus Calmette-Guérin with epirubicin and interferon-α2b in patients with T1 bladder cancer, J Urol 2014;191: 1244-9
  2. Herr HW, Intravesical bacillus Calmette-Guérin outcomes in patients with bladder cancer and asymptomatic bacteriuria. J Urol 2012;187: 435-7
  3. Oddens J, Brausi M, Sylvester R et al. Final results of an EORTC-GU cancers group randomized study of maintenance bacillus Calmette-Guérin in intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the urinary bladder: one-third dose versus full dose and 1 year versus 3 years of maintenance. Eur Urol 2013;63: 462-72
  4. Holmäng S. Recurrence and progression in patients who were tumour-free at the first and second cystoscopy following intravesical BCG treatment. Abstract no 964. 2012 EAU annual congress.
  5. Al Khalifa M, Elfving P, Månsson W, Colleen S, Hellsten S, Duchek M et al. The effect of isoniazid on BCG-induced toxicity in patients with superficial bladder cancer. Eur Urol 2000;37: 26-30
  6. Andius P, Fehrling M, Holmäng S. Intravesical bacillus Calmette-Guèrin therapy: experience with a reduced dwell-time in patients with pronounced side-effects. BJU Int 2005;96: 1290-3
  7. Ströck V, Dotevall L, Sandberg T et al. Late bacilli Calmette-Guérin infection with a large focal urinary bladder ulceration as a complication of bladder cancer treatment. BJU Int 2011;107: 1592-7