MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

Bilaga 3: Transuretral resektion av blåstumör (TURB)

Återfall av icke-muskelinvasiva blåstumörer anses uppstå av tre skäl: 

A. Den primära TURB-operationen är icke-radikalt genomförd.  

B. I samband med TURB lossnar tumörceller från tumören som därefter implanterar på andra ställen i blåsslemhinnan och där ger upphov till ny tumör.  

C. Nya tumörer bildas (de novo) efter primär TURB från en sjuk och genetiskt instabil blåsslemhinna. 

Teoretiskt förekommer återfall av typ A och B tidigt (inom 1 år efter TURB) och har direkt ursprung i primärtumören. Typ C-återfall kan däremot vara både tidiga och sena och härstammar inte heller direkt från primärtumören utan tillkommer pga. tumörnybildning i en genetiskt instabil slemhinna (s.k. fielddisease) (1). Det finns mycket begränsad kunskap om hur fördelningen är mellan dessa tre återfallstyper och det saknas möjligheter att avgöra orsaken till återfall i den kliniska vardagen.  

För att minska risken för återfall måste således alla ovan nämnda faktorer påverkas. Det finns flera randomiserade studier som har undersökt effekten av enskilda åtgärder eller behandlingsformer och deras effekt på återfallsfrekvensen. Det saknas dock kunskap om effekten av att tillämpa flera återfallsreducerande åtgärder samtidigt, för att se om de t.ex. kan ha en synergistisk effekt eller inte, respektive se hur viktig varje behandlingsform är var och en för sig. Här följer en kort redogörelse för tänkbara återfallsreducerande åtgärder.  

Många faktorer påverkar radikaliteten vid TURB. Studier har visat lägre återfallsfrekvens när primär TURB görs av urologer med stor erfarenhet av ingreppet (2, 3) och att återfallsfrekvensen kan minskas om ökat fokus läggs på kvalitet och utbildning vid TURB-ingreppet (4). Det är dock påfallande hur lite fokus som legat på utbildning och optimering av TURB-tekniken, trots att det sannolikt är den mest kostnadseffektiva metoden för återfallsreduktion. Sådan utbildning och optimering bidrar dessutom till lägre komplikationsfrekvens efter ingreppet.  

En annan viktig anledning till bristande radikalitet vid TURB är att det kan vara svårt att se samtliga tumörförändringar i blåsan och avgöra var gränsen går mellan tumör och normal slemhinna. Detta gäller speciellt vid krypande tumörväxt och vid flata tumörer som Tis. Detta har drivit på utveckingen av tekniker som kan tydliggöra kontrasten mellan tumörvävnad och normal blåsslemhinna. Den bäst studerade tekniken är fotodynamisk diagnostik (PDD) som i jämförande studier med TURB i konventionellt vitt ljus visade på ökad återfallsfri överlevnad (se avsnitt 6.5.1 Fluorescensdiagnostik). Narrowband imaging (NBI) är en annan lovande teknik för att underlätta visualisering av tumörvävnad vid TURB (se avsnitt 6.5.1 och bilaga 15), men den är mindre studerad än PDD. Fördelen med NBI jämfört med PDD är att den inte kräver blåsinstillation och därför är mindre invasiv och logistiskt enklare än PDD. Jämförande studier saknas emellertid.  

För att förhindra tumörcellsimplantation (återfallsmekanism B) kan tidig instillation av cellgift i blåsan efter TURB övervägas (mitomycin eller epirubicin  se bilaga 7). Utifrån markör-lesions-studier vet man också att cellgiftsbehandling kan orsaka kemoresektion av kvarlämnad tumör hos patienter som genomgått icke-radikal TURB (återfallsmekanism A)(5). Det finns flera randomiserade studier och en metaanalys (6) som visar att man kan sänka återfallsfrekvensen med en omedelbar tidig engångsinstillation av kemoterapi. Tilläggsbehandlingen rekommenderas av EAU Guidelines 2018 till alla patienter med ett eller inget tidigare lokalrecidiv per år och till patienter med EORTC-recidivscore < 5. Nya hypotesgenererande rön från Skandinavien har emellertid visat att de återfall som förebyggs av postoperativ endosinstillation är små (< 5 mm) och ofarliga och kan koaguleras på mottagningen (7), och att patienter med en tumör (singel-tumör) har störst nytta av sådan behandling (8). Vidare kan postoperativ instillation av koksalt eller sterilt vatten också reducera recidivrisken efter TURB, där relativ risk i metaanalysen var 0,79En ny randomiserad studie visade samma recidivförebyggande effekt av 18 timmars spoldropp med natriumklorid som engångsinstillation med mitomycin, men med mindre lokala biverkningar (9). 

TURB är grundpelaren i behandling och utredning av nyupptäckt blåscancer och har varit en rutinoperation i decennier. Syftet med TURB är flerfaldigt. 

I: Syfte med TURB för patienter med icke-muskelinvasiv blåscancer 

  1. Att resekera all befintlig exofytisk tumörvävnad på ett radikalt sätt. 

  1. Att säkerställa att patologen får ett representativt bedömbart vävnadsmaterial för att kunna klassificera tumören på korrekt sätt. 

  1. Att för högriskpatienter kartlägga förekomst av Tis och urotelial cancer i prostatiska uretra/prostata. 
     

II: Syfte med TURB för patienter med muskelinvasiv blåscancer 

  1. Radikalitet i resektionen är sällan möjlig eller önskvärd och bör endast eftersträvas hos patienter som av olika anledningar inte anses vara kandidater för cystektomi. Det finns även nya hypotesgenererande data som antyder att diagnostisk biopsi kan ge bättre överlevnad än komplett TURB vid kliniskt stadium T3/T4 (10). Att säkerställa att patologen får bedömbar tumörvävnad, i synnerhet bedömbar och representativ detrusormuskel från tumörbasen, för att kunna bekräfta muskelinvasion är däremot obligat. 

  1. Att för patienter som är aktuella för cystektomi, kartlägga förekomst av Tis och urotelial cancer i prostatiska uretra/prostata hos män respektive i blåshals hos kvinnor.

Tyvärr finns mycket data i litteraturen som talar för att urologer ofta misslyckas med sitt TURB-uppdrag. Hög frekvens av tidiga återfall (11) samt vanligt förekommande kvartumör vid re-resektion (12) talar för bristande radikalitet vid primär TURB. Tumörmaterialet är dessutom ofta skadat och svårbedömt för patologen, och avsaknad av muskel i preparatet gör att risken för understaging är stor. Detta har resulterat i att det numera rekommenderas re-resektion hos alla med T1-tumör för att minska risken för understaging (13). Mycket tyder också på att bristande färdighetsträning och kirurgisk kompetens kan ligga bakom dåliga resultat, eftersom det finns stora variationer i andelen tidiga återfall och förekomsten av muskel i resektatet (14). Det finns exempel på kliniker som har förbättrat sina resultat avsevärt efter att ha ändrat sina utbildnings- och operationsrutiner (4).  

Följande faktorer kan optimera utfallet vid TURB: 

  • Använd optimal utrustning med ett s.kgenomflödesresektoskop av lagom storlek. Det förhindrar överdistension och anpassar blåsfyllnaden under resektionen, vilket möjliggör resektion vid så låg blåsvolym och så lågt tryck som möjligt för att undvika hematogen spridning av tumörceller (15,16) och blåsperforation. 

  • Bipolärt resektoskop (divergerande data avseende risk för obturatoriusnervpåverkan, men bättre kontrollerad resektion och mindre värmeartefakter som gynnar patologbedömningen samt mindre risk för TUR-syndrom) (17-19). 

  • Använd videoresektoskop för att få bra bildkvalitet. Bra resektionslyngor, klocktång för kalla biopsier och små tumörer och kula att koagulera med för hemostas men även för att koagulera slemhinnan runt tumören för att försäkra radikalitet.  

  • Interagera aktivt med anestesisjuksköterska/anestesiolog. När tumör sitter på sidovägg får man lätt obturatoriusnervpåverkan vid resektion i området som lätt kan orsaka blåsperforation. Om patienten får narkos och muskelrelaxation i kombination med resektion vid låg blåsvolym minskar risken för obturatoriusryckning och blåsperforation dramatiskt. Om tumören sitter på blåsans framvägg kan det störa precisionen i resektionen om patienten spontanandas eller hostar i samband med spinalanestesi. Generell anestesi med muskelrelaxation ger sannolikt säkrare operationsbetingelser och underlättar dessutom bimanuell palpation. 

  • Gör noggrann cystoskopi och kartlägg blåsan (använd blåsdiagram) innan resektionen påbörjas för att undvika att missa små tumörer. Notera storlek (jämför med slyngan som är 7 mm), antal tumörer och tumörens/tumörernas karaktäristika (papillär, solid, flata lesioner).  

  • Exstirpera små tumörer i sin helhet med en klocktång för att undvika värmeartefakter. Vid större tumörer, resekera den ytliga delen separat och ta sedan separata resektionstag (eller klocktångsbiopsier vid tunn blåsvägg) från tumörbasen som sänds i separat burk, för att underlätta för patologens bedömning av invasionsdjup.  

  • Sträva alltid efter Radikal resektion med separat resektion av tumörbas alternativt resektion en-bloc. Koagulera eller resekera alltid med viss marginal runt tumörbasen eftersom studier har visat att det ofta finns cancerceller i till synes normal slemhinna intill tumörerna (20). 

  • Undvik resektion vid stor blåsfyllnad då blåsväggen är tunnare och blåsperforation lättare uppstår. Undvik på samma sätt resektion vid höga tryck i blåsan för att undvika TUR-syndrom och teoretisk utsådd av tumörceller.  

  • Använd blåljusteknik PDD eller NBI eftersom det går lättare att visualisera tumören. 

  • Ta separata provexcisioner med klocktång från blåsslemhinna och biopsier från blåshals (kvinnor) och resektionsbiopsier från prostatiska uretra (män) om detta är indicerat (se kapitel 9 Primär behandling). 

  • Var noggrann med hemostas vid slutet av operationen, och gör en komplett cystoskopi med 70 graders optik och klar spolvätska för att säkerställa komplett TURB. 

  • Om man inte planerar att ge tidig engångsinstillation, men ändå vill försöka minska risken för tumörcellsinplantation som teoretiskt kan orsaka tidiga återfall, kan några timmars (46 timmar) spoldropp med sterilt vatten via en grov 3-vägskateter övervägas. Detta är en billig och ofarlig behandling med visst stöd i litteraturen (6, 9, 21).  

  • Ombesörj logistik för utbildning och kvalitetsuppföljning efter TURB vid den egna enheten, där kvarvarande tumör vid re-resektion ochdetrusor i resektatet, men även recidiv vid 3 och 12 månader är lämpliga parametrar att monitorera (2-4). 

Referenser 

  1. Höglund M. On the origin of syn- and metachronous urothelial carcinomas. Eur Urol 2007;51: 1185-93
  2. Mariappan P, Zachou A, Grigor KM. Detrusor muscle in the first, apparently complete transurethral resection of bladder tumour specimen is a surrogate marker of resection quality, predicts risk of early recurrence, and is dependent on operator experience. Eur Urol 2010;57: 843-9
  3. Jancke G, Rosell J, Jahnson S. Impact of surgical experience on recurrence and progression after transurethral resection of bladder tumour in non-muscle-invasive bladder cancer. Scand J Urol 2014;48: 276-83
  4. Brausi M, Gavioli M, Peracchia G et al. Dedicated teaching programs can improve the quality of TUR of non-muscle-invasive bladder tumours (NMIBT): Experience of a single institution. Eur Urol Suppl 2008;7: 180-
  5. Popert RJ, Goodall J, Coptcoat MJ et al. Superficial bladder cancer: the response of a marker tumour to a single intravesical instillation of epirubicin. Br J Urol 1994;74: 195-9
  6. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Holmang S et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of randomized trials comparing a single immediate instillation of chemotherapy after transurethral resection with transurethral resection alone in patients with stage pTa-pT1 urothelial carcinoma of the bladder: Which patients benefit from the instillation? Eur Urol 2016;69: 231-44
  7. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S et al. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 2008;179; 101-5
  8. Gudjonsson S, Adell L, Merdasa F et al. Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 2009;55: 773-780
  9. Onishi T, Sekito S, Shibahara T et al. The role of continuous saline bladder irrigation after transurethral resection in patients with high-grade non-muscle-invasive bladder cancer. Scand J Urol. 2019 Jan 10:1-4. doi: 10.1080/21681805.2018.1548502. [Epub ahead of print]
  10. Huang H, Liu Z, Li X et al. Impact of preoperative diagnostic TURBT on progression-free survival in patients with pathological high-grade, stage T3/T4 bladder urothelial carcinoma. 2017;8: 89228-89235
  11. Brausi M, Collette L, Kurth K et al. EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR instage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 2002;41: 523-31
  12. Patschan O, Holmäng S, Hosseini A et al. Second-look resection for primary stage T1 bladder cancer: a population-based study. Scand J Urol 2017;51: 301-307
  13. Divrik T, Ildirim U, Eroglu AS et al. Is a second transurethral resection necessary for newly diagnosed pT1 bladder cancer? J Urol 2006;175: 1258-61
  14. Mariappan P, Finney SM, Head E et al. Good quality white-light transurethral resection of bladder tumours (GQ-WLTURBT) with experienced surgeons performing complete resections and obtaining detrusor muscle reduces early recurrence in new non-muscle-invasive bladder cancer: validation across time and place and recommendation for benchmarking. BJU Int 2012;109: 1666-73
  15. Engilbertsson H, Aaltonen KE, Björnsson S et al. Transurethral bladder tumor resection can cause seeding of cancer cells into the bloodstream. J Urol 2015;193: 53-7
  16. Blaschke S, Koenig F, Schostak M. Hematogenous Tumor Cell Spread Following Standard Transurethral Resection of Bladder Carcinoma. Eur Urol 2016;70: 544-5
  17. Venkatramani V, Panda A, Manojkumar R et al. Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors: a single center, parallel arm, randomized, controlled trial. J Urol 2014;191: 1703-7
  18. Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H et al. Comparison of perioperative outcomes including severe bladder injury between monopolar and bipolar transurethral resection of bladder tumors: a population based comparison. J Urol 2014;192: 1355-9
  19. Mashni J, Godoy G, Haarer C et al Prospective evaluation of plasma kinetic bipolar resection of bladder cancer: comparison to monopolar resection and pathologic findings. Int Urol Nephrol 2014;46: 1699-705
  20. Richterstetter M, Wullich B, Amann K et al. The value of extended transurethral resection of bladder tumour (TURBT) in the treatment of bladder cancer. BJU Int 2012;110: E76-9
  21. Whelan P, Griffiths G, Stower M et al. Preliminary results of a MRC randomised controlled trial of post-operative irrigation of superficial bladder cancer. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 2001;20: abstract 708