MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

Bilaga 12: Anvisningar för cytologi och histologi

Cytologi

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Provet kan tas från sköljvätska eller kastad urin. Redan vid provtagningstillfället ska man ha vetskap om vilken analysmetod som används på tillhörande patologi/cytologilaboratorium. Här kan det variera med mängd och typ av vätska samt fixeringsmetod.

Prov kan inkomma ofixerade för att sedan fixeras på laboratoriet eller redan fixerade med exempelvis 50 % etanol 1:1, metanol/ättiksyra 1:1 eller CytoRichRed beroende av prepareringsmetod. Fixering är viktigt om man senare vill göra kompletterande utredningar med t ex FISH-analys.

Anamnestisk remissinformation

  • Typ av prov (taget på kastad urin eller sköljvätska i samband med cystoskopi).
  • Indikation för provtagning.
  • Tidigare tumörer.
  • Klinisk information om cystoskopisk bild, rodnad, tumör.
  • Tidigare behandlingar med BCG/Mitomycin eller tidigare genomgången strålbehandling.

Analyser

Bedömbarhet

Det cytologiska provsvaret ska i förekommande fall innehålla uppgifter om varför ett prov är ”obedömbart”. Urinvätska är i princip alltid bedömbar.

Bedöm graden av inflammation.

Bedöm förekomst av erytrocyter.

Bedöm förekomsten av urotelceller.

Bedöm förekomsten av atypiska celler.

Diagnostiska kriterier

Papillom/LMP/ Urotelial tumör grad 1 – kan vanligen inte bedömas då de cellulära atypierna är ringa. Ibland förekommer fragment av papillära strukturer med fibrovaskulärt stroma som kan ge ledtråd till denna diagnos.

Urotelial tumör grad 2 – Måttliga atypier i uroteliala celler. Kärnhyperkromasi. Kärnfåror.

Urotelial tumör grad 3/CIS – grava dysplasier i uroteliala celler som ofta ligger dissocierade. Starkt reducerad kärn/cytoplasmakvot, hyperkromasi, kärnstorleksvariation, kärnfåror.

Skivepitelcancer – starkt avvikandeskivepiteldifferentierade celler, dyskeratotiska celler, tadpole-fenomen.

Adenocarcinom – körteldifferentierade celler, pleomorfa cellkärnor med distinkta nukleoler och cytoplasma ofta med vakuoler.

Rekommenderade klassifikationssystem

För histologisk indelning av blåstumörer ska senaste WHO-klassifikation användas: WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs 2016.

Enligt internationella rekommendationer graderas urotelial cancer enligt WHO 2004 (ISUP 1998) och 2016: PUNLMP, låggradig och höggradig cancer.

För att möjliggöra historiska jämförelser och tillgodose det kliniska behovet att följa nu gällande vårdprogram bör man dessutom dela upp höggradig urotelial cancer enligt WHO 2004 i grad 2 och 3 enligt WHO 1999.

Således kan följande kategorier användas i cytologi: låggradig cancer (grad 1 WHO 99), höggradig cancer (grad 2 eller grad 3 WHO 99).

Se nedanstående tabell.

WHO-gradering

Information i remissens svarsdel

Läs informationen på remissen. Vid hematuri besvara om möjligt förekomst av erytrocyter och grad av inflammation, vilket kan vara en hjälp till att förklara den kliniska bilden.

I Sverige finns inget enhetligt system för att besvara urincytologin utan lokala varianter förekommer ex 5-gradig stigande skala 1-5.

Paris-systemet - The Paris System, TPS

Detta system är en indelning i 7 kategorier i ett försök att standardisera hur urincytologiska analyser besvaras, och är inte en stigande graderingsskala 1-7. Detta system kan komma att användas under kommande år, men revidering av systemet är på gång och när denna är klar behöver vi utbilda för detta nationellt.

Tills vidare bör urincytologin rapporteras enligt nedan och vid höggradiga atypier WHO-grad om möjligt 2 eller 3 annars höggradig urotelial cancer.

Ex:

  • Blåsköljvätska utan atypi
  • Blåsköljvätska med urotelial cellatypi
  • Blåsköljvätska med maligna uroteliala celler motsvarande WHO-grad 2
  • Blåsköljvätska med maligna uroteliala celler motsvarande WHO-grad 3

SNOMED-kodning

Datarutiner måste anpassas så att risken för felrapportering minimeras och adekvata svar ska genereras i klartext, inte som kod eller siffra.

SNOMED-kodning enligt nationellt överenskommen nomenklatur

T74                                     urinblåsa
T73                                     uretär
T72                                     njurbäcken
T7X100                              kastad urin
M001 ingen atypi
M69730                             urotelial cellatypi
M81203 1, 2, 3                   urotelial cancer, grad 1, grad 2, grad 3
M09450                            
inga hållpunkter för malignitet
M73220                            
skivepitelmetaplasi
M69710                             
skivepitelatypi
M80703                            
skivepitelcancer
M81403                             
adenocarcinom

Kvalitetsindikatorer

Det finns ingen given andel för hur stor mängd av proverna som bör vara normala eller avvikande. Man bör dock följa diagnostiken årligen för att se om stringensen i diagnostiken av atypiska uroteliala celler ökar eller minskar enligt:

M69700 Atypi UNS bör användas mycket sparsamt, reaktiva förändringar är ingen äkta atypi.

M69730 Urotelial cellatypi

M81203 Urotelial cancer 2, 3

KVAST-arbetsgrupp exfoliativ cytologi

Anders Hjerpe
Karolinska Universitetslaboratoriet
anders.hjerpe@sll.se

Bengt Wärleby
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
bengt.warleby@vgregion.se

Christina Kåbjörn Gustafsson
Ryhov Jönköping
christina.kabjorn.gustafsson@rjl.se

Henrik Edvardsson
Centralsjukhuset Karlstad
henrik.edvardsson@liv.se

Irene Silverlo
Region Gävleborg
irene.silverlo@regiongavleborg.se

Ken-Ling Wallin
keng-ling.wallin@sec.se

Nooreldin Zendehrokh
Klinisk patologi, Lund
nooreldin.zendehrokh@skane.se

Patologi

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Som fixativ rekommenderas buffrad formalin 10 % (formaldehyd 4  %). Använd en volym motsvarande minst 10 gånger preparatvikten.  

  • Biopsier mapping: Antalet biopsier anges för varje fraktion. De numreras enligt remissuppgifter.   

  • TUR-material: För säkrare bedömning av invasion är fraktionering av resektionsmaterialet i huvudprov och tumörbas önskvärt.   

  • Cystektomipreparat inskickas färskt eller formalinfyllt. Preparatet kan lämnas till patologavdelningen färskt och ouppklippt med kateter i uretra; alternativt fylls blåsan maximalt via kateter med formalin (buffrad formalin 10%). Kateter och uretra knyts om, och uretärer utmärks på valfritt sätt. Om detta förfarande inte är genomförbart fixeras blåsan uppklippt i framvägg så att man ser till att formalin kommer in i blåsan.  

  • Nefrouretärektomipreparat inskickas färskt eller formalinfixerat. Fixeringssnitt av njuren kan läggas lateralt ifrån.  

Anamnestisk remissinformation

  • Korrekt namn och personnummer. Stämplade uppgifter ska vara rätt placerade på remissen och texten ska vara läslig.   

  • Adekvata och utförliga uppgifter om sjukhistoria och undersökningsfyndsamt eventuell tidigare BCG-/mitomycinbehandling och tidigare lokalisation av behandlad tumör.  

  • Uppgifter om vad insänt material i sin helhet utgörs av.   

  • Antalet burkar ska anges på remiss. Numrering eller annan märkning på preparatburk ska överensstämma med remissuppgifter. (OBS! Ej märkning på locket.)  

Utskärningsanvisningar

1. Biopsier – mapping  

Varje fraktion bäddas i separata kassetter. Materialet snittas i 23 nivåer. 

2. TUR-material (hyvelspån från blåstumör)  

   
Krav  Preparatmängd uppskattas (ml eller gram) och noteras. Separata fraktioner undersöks var för sig. Allt material (upp 10 ml eller 10 g) undersöks. Vid mer material bäddas initialt 6–8 dosor. Mängden kvarvarande material noteras. Materialet snittas i 1 nivå eller flera.
Rekommendation Om tumören inte växer invasivt i den initiala bäddningen eller visar invasion i lamina propria/pT1, bädda mer eller resten av materialet. Detta görs för att utesluta invasion eller växt i detrusormuskulaturen.
 

Muskelinvasion medför ett annat T-stadium med försämrad prognos och mer aggressiv behandling. 

3. Blåsresektat (ej TUR ) 

Sällsynt material som hanteras beroende på frågeställning.  

4. Cystektomipreparat 

Preparatet mottages färskt eller formalinfyllt. Ouppklippt, ofixerad blåsa fylls maximalt med formalin via kateter. Knyt om uretra och kateter med sutur eller snöre.Om detta förfarande inte är genomförbart fixeras blåsan uppklippt och uppnålad på platta. Lägg preparatet i formalin för fixering i 2 dygn. Beskriv typ av operationspreparat.Mät urinblåsan och eventuellt medföljande organ. Inspektera utsidan, tuscha eventuellt resektionsytor, speciellt om det finns misstanke om tumörgenombrott. Om preparatet inte är uppklippt och det finns en vidhängande prostata kan man med fördel börja med utskärning av denna som bör handläggas enligt samma protokoll som prostatektomipreparat (KVAST prostata), då det i cirka 30 procent av cystoprostatektomiernasom görs p.g.a. blåscancer föreligger en samtidig prostatacancer. Därefter kan urinblåsan skäras upp genom framvägg så att slemhinnan kan inspekteras. Om vidhängande uterus finns undersöks om tumöröverväxt föreligger.Om det finns makroskopisk synlig tumör i urinblåsan, beskriv uni-/multifokal växt, lokalisation, tumörmått i cm och tumörens djupaste invasion, framförallt om det finns växt i perivesikal fettväv eller ut i resektionsyta. Om ingen makroskopisk synlig tumör ses, beskriv slemhinnan t.ex. rodnad, hemorragisk, indragen eller slät/ärr efter tidigare TUR. Ta bitar från dessa områden. Perivesikal fettväv undersöks med avseende på lymfkörtelförekomst. Separata lymfkörtelfraktioner undersöks var för sig. 

 

 

 

Krav 

Tumör undersöks med en bit/cm av tumörens största diameter alternativt med storsnitt. Bitarna ska även omfatta djupaste tumörväxt samt resektionsrand i anslutning till tumören.  

Båda uretärernas resektionsränder och uretras resektionsrand ska bäddas.  

Prostata bäddas enligt ovan.  

Separata lymfkörtelfraktioner ska undersökas var för sig. Samtliga lymfkörtlar ska bäddas i sin helhet. 

Vid makroskopisk misstanke om överväxt på uterus eller andra medföljande organ ska bitar tas för dokumentation av överväxt samt säkerställande av radikalitet.  

Rekommendation 

Det är ofta lämpligt att dessutom undersöka ett urval av vävnadsbitar (blåsbotten, framvägg, bakvägg, höger och vänster vägg, blåstak) från urinblåsan samt från uretärostier. 

Medföljande prostata bör undersökas extensivt i flera horisontalskivor. Från uterus tas snitt inkluderande septumvesicouterinum. 

Perivesikal fettväv undersöks med avseende på lymfkörtelförekomst. 

5. Nefrouretärektomier med njurbäcken eller uretärtumör

Njurbäckentumör 

Mät hela preparatet, njuren och uretärens längd.Ta bit från uretärens resektionsrand. Klipp upp uretären och skär vidare genom njurhilus så att njuren delas i 2 delar. Ta bit från njurven/-artär.Beskriv tumören och dess utbredning samt eventuell makroskopisk invasion i njurparenkym och perihilär fettväv.Tumör undersöks med en bit/cm av tumörens största diameter alternativt med storsnitt. Bitarna ska även omfatta relation till njurparenkym och perihilär fettväv. 

Uretärtumör  

Vid uretärtumör mät tumörutbredning samt avstånd till longitudinell och cirkumferentiell resektionsrand. Representativa bitar tas från tumören och från andra delar av uretären (efter uppklippning och inspektion av slemhinnan). Longitudinella resektionsytor bäddas.  

Analyser 

Som rutinfärgning används Htx/Eosin men tillägg av Van Gieson (VG) är till hjälp för att bedöma invasionsdjup och relation till detrusormuskulatur, och rekommenderas som rutin.

Användande av immunhistokemi och andra ancillära tekniker

Immunhistokemi är inte rutin men kan vara användbar vid svårtolkad bild.Exempelvis kan reaktiva urotelförändringar vara svåra att skilja från TisVid blåstumörer som är svårtolkade med t.ex. differentialdiagnostik mot skivepitelcancer, småcellig neuroendokrin cancer och prostatacancer.

Läs här om immunfärgning

MMR-testning av övre urinvägstumörer

Bedömning av MMR-proteiner bör utföras på samtliga resektat av uroteliala tumörer från övre urinvägarna, då bakomliggande förekomst av Lynchs syndrom kan förekomma hos upp till var femte sporadiskt fall (4). MMR-reparationsdefekt innebär för patienten längre uppföljning och predikterar respons på checkpointhämmarbehandling. Immunhistokemiska färgningar finns för MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6. Bevarat uttryck = positiv kärninfärgning, besvarat som bevarat uttryck, avsaknad av infärgning = förlust. Svaga och heterogena infärgningar kan vara tecken till bakomliggande defekt men också en effekt av icke optimal färgning.

PD-L1 immunohistokemi för responsprediktion av systemisk behandling med checkpoint-hämmare

Användande av PD-L1 immunhistokemi utförs för responsprediktion vid behandling av urotelial cancer med checkpoint-hämmare.

Det finns i dagsläget två immunterapeutiska läkemedel som är godkända av NT-rådet för första linjens behandling av urotelial cancer, där hänsyn måste tas till PD-L1-uttryck, se avsnitt 11.2.1PD-1- och PD-L1-inhiberande MAbs godkända av NT-rådet. Varje läkemedel är knutet till en specifik diagnostisk antikropp och IHC-plattform, där celltyper och definitioner av tröskelvärden för vad som räknas som högt respektive lågt uttryck är olika för de olika terapeutiska antikropparna (v.g. se tabell nedan). Därtill har varje terapeutisk antikropp specifika bedömningskriterier för fastställande av högt respektive lågt uttryck.

Detta innebär att beställare/remittenter måste ange vilket läkemedel som ska användas i det speciella patientärendet.

 

Atezolizumab

Pembrolizumab

Antikropp klon

SP142

22C3

IHC-plattform

Ventana

Dako

Celltyper i score

IC

IC och TC

Tröskelvärde (pos)

>5 %

CPS>10

För närvarande (januari 2019) finns IHC-plattform tillgängliga på följande enheter: Ventana på Karolinska och Skånes Universitetssjukhus Malmö, och Dako på Sahlgrenska, Karolinska, Akademiska Uppsala. Särskild kompetens behövs för att tolka PD-L1-uttryck på ett korrekt sätt för respektive terapeutisk antikropp.

Information i remissens svarsdel 

Vid tumör rapporteras histologisk typ, grad och TNM-stadium. Vissa morfologiska varianter av urotelial cancer anses ha sämre prognos, t.ex. mikropapillär, plasmacytoidochnested variant, och de ska rapporteras. Skivepiteldifferentiering ska anges då det kan vara behandlingsstyrande.  

Exempel: Fragmenterad blåsvävnad cirka 5 ml.   

Mikroskopiskt ses blåsslemhinna med växt av en papillär urotelial tumör där dysplasin är låggradig. Inga tecken på invasiv tumörväxt och ingen tumör i medföljande detrusormuskulatur 

PAD: Papillär urotelial cancer grad 1 (låggradig), pTa 

1. Biopsier 

Varje fraktion besvaras separat. Förekomst av CIS rapporteras. Svaret ska innehålla uppgift om förekomst av detrusormuskulatur. Vid tumörförekomst anges tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016 och i sammanfattande diagnosen dessutom patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 8.  

2. TUR-material 

Varje fraktion besvaras separat med vid tumörförekomst angivande av tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016, och med patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 8. Svaret ska innehålla uppgift om förekomst av detrusormuskulatur. Iakttagen lymfovaskulär invasion rapporteras, Förekomst av CIS rapporteras. 

3. Cystektomipreparat 

Makroskopisk beskrivning: Måttangivelser och beskrivning av förändringar enligt makroskopisk bedömning vid utskärningen.   

Mikroskopiskt utlåtande: Tumörtyp anges med tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016, och med patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 8. Radikalitetsbedömning. Varje lymfkörtelfraktion besvaras separat. Förekomst av CIS rapporteras. Iakttagen lymfovaskulär invasion rapporteras. 

4. Nefrouretärektomipreparat  

Makroskopisk beskrivning: Måttangivelser och beskrivning av förändringar enligt makroskopisk bedömning vid utskärningen.   

Mikroskopiskt utlåtande: Tumörtyp anges med tumörgrad enligt WHO 1999 och 2016, och med patologiskt tumörstadium pT enligt TNM 8. Radikalitetsbedömning.  

Gradering 

Enligt internationella rekommendationer graderas urotelial cancer enligt WHO 2004 (ISUP 1998) och 2016: PUNLMP, låggradig och höggradig cancer. För att möjliggöra historiska jämförelser och tillgodose det kliniska behovet av att följa nu gällande vårdprogram, bör man dessutom dela upp höggradig urotelial cancer enligt WHO 2004/2016 i grad 2 och 3 enligt WHO 1999.Således bör följande kategorier användas: PUNLMP, låggradig cancer (grad 1 WHO 99 och del av grad 2), höggradig cancer (grad 2 eller grad 3 WHO 99). 

Tumörstadium 

 

TNM version 8  

pT0 

Ingen tumör 

pTis 

Cancer in situ 

pTa 

Papillär urotelial tumör utan invasiv växt 

pT1*

Tumörinfiltration i laminapropria 

pT2 

Tumörinfiltration i detrusormuskulatur 

pT2a  

Inre halvan 

pT2b 

Yttre halvan 

pT3 

Tumörväxt i perivesikal fettväv 

pT3a 

Mikroskopisk tumörväxt i perivesikal fettväv 

pT3b 

Makroskopisk tumörväxt i perivesikal fettväv 

pT4a 

Tumör invaderar prostata, vesiculaseminalis uterus, vagina 

pT4b 

Tumöröverväxt på bäckenvägg, bukvägg 

N0 

Ingen lymfkörtelmetastas 

N1 

Metastas i enstaka lymfkörtel i bäckenet (iliaca externa-, iliaca interna-, eller obturatoriusområdet eller presakralt) 

N2 

Metastas i flera lymfkörtlar i bäckenet (iliaca externa-, iliaca interna-, eller obturatoriusområdet eller presakralt) 

N3 

Metastas i körtlar längs iliacacommunis 

* T1 tumörer skall bedömas som ytlig eller utbredd invasiv tumörväxt. I TNM8 finns inte subklassificering men i WHO 2016 finns önskemål om T1m (minimal/ytlig) enstaka focus mindre än 0,5 mm i diameter och T1e (extensiv/utbredd) multipla minimala foci eller utbredd mer än 0,5 mm i diameter (5).

Kvalitetsindikatorer 

    1. På biopsi- och TURB-material, fördelning av papillom/PUNLMP/grad 1/grad 2/grad 3 med i grad 13 koppling till pTa, pT1 och pT2.  

    2. Svarstider för biopsier och TURB i antalet dagar från provets ankomst till laboratoriet till utsignerat svar. 

    3. Som kvalitetsindikator för kirurgerna är det viktigt att förekomst/frånvaro av detrusor anges i svaret.

Referenser och övrigt

Referenser

Audenet F, Colin P, Yates DR et al. A proportion of hereditary upper urinary tract urothelial carcinomas are misclassified as sporadic according to a multi-institutional database analysis: proposal of patient-specific risk identification tool. BJU Int 2012;110: E583-9

Fransen van de Putte EE, Otto W, Hartmann A et al. Metric substage according to micro and extensive lamina propria invasion improves prognostics in T1 bladder cancer. Urol Oncol 2018;36: 361.e7-361

Övrigt 

Adresslista till deltagare i KVAST-gruppen för urologi 

Viktoria Gaspar
viktoria.gaspar@skane.se 

Christina Kåbjörn Gustafsson
christina.kabjorn.gustafsson@rjl.com