MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

5. Primär prevention och tidig diagnostik

Rekommendationer

Screening för urinblåsecancer rekommenderas inte eftersom det saknas effektiva metoder (⊕⊕⊕).

Samtliga individer, med eller utan blåscancer, kan rekommenderas att sluta röka (⊕⊕⊕⊕).

Det finns inget stöd i litteraturen för allmän screening för urinblåsecancer med de metoder som är tillgängliga i dag. Urinundersökning för att påvisa mikroskopisk hematuri är inte heller befogat i frånvaro av symtom från övre eller nedre urinvägarna, eftersom risken för blåscancer vid mikrohematuri inte är större än i normalbefolkningen (1). Däremot ska samtliga patienter med makroskopisk hematuri utredas även om blödningen bara har skett vid ett tillfälle (se kapitel 4, Makrohematuri och etiologi).

Tobaksrökning är den vanligaste riskfaktorn för utveckling av urinblåsecancer (2), och därför är det möjligt med primärprevention av denna tumörform genom tobakspreventiva insatser. Antalet rökare ökar globalt pga. populationsökningen, medan andelen rökare minskar (3). Vid rökstopp minskar risken för urinblåsecancer med mer än 30 procent hos både män och kvinnor redan efter ett till fyra år (4,5). Sekundärprevention med insatser för rökstopp hos patienter med urinblåsecancer har diskuterats, och observationella data talar för minskad risk för återfall vid rökstopp hos patienter med icke-muskelinvasiv urinblåsecancer (6). Rökstopp är dessutom i sig förenat med betydande positiva hälsoeffekter, vilket gör att strukturerad hjälp för att sluta röka bör ges till alla rökande patienter med urinblåsecancer (se bilaga 11).

5.1 Urotelial cancer vid Lynch syndrom

Rekommendationer

Familjeanamnes ska upptas vid urotelial cancer, med särskild uppmärksamhet på kolorektalcancer och endometriecancer hos förstagradssläktingar (⊕⊕).

Individer med Lynchs syndrom bör informeras om en ökad risk för urotelial cancer, med uppmärksamhet på symtom och makroskopisk hematuri samt betydelsen av rökfrihet (⊕⊕).

Eftersom risken för Lynchs syndrom är särskilt hög vid cancer i de övre urinvägarna rekommenderas reflextestning för mismatch-reparationsstatus med immunhistokemisk färgning för MSH2, MSH6, MLH1 och PMS2 vid urotelial cancer i de övre urinvägarna. Påvisad defekt mismatch-reparationsstatus bör följas upp med remiss till genetisk mottagning och blodprovsanalys avseende Lynchs syndrom (⊕⊕).

Kontrollprogram för urotelial cancer bör ombesörjas för alla individer med sjukdomsorsaknade variant i MSH2/EPCAM, och för individer med sjukdomsorsaknade varianter i MLH1, MSH6 och PMS2 men endast om urotelial cancer finns hos en förstagradssläkting (⊕⊕). Detta kan bestå av årlig urinanalys med urincytologi samt analys med UroVysion från 50 års ålder. Programmet koordineras i respektive region och data rapporteras till det onkogenetiska kvalitetsregistret (NOGA) (⊕).

Lynchs syndrom är det vanligaste ärftliga cancersyndromet och orsakas av ärftliga mutationer i gener som styr mismatch-reparation (MMR). De högsta cancerriskerna avser kolorektalcancer (30–70 procents risk) och endometriecancer (40–60 procents risk hos kvinnor), men flera andra associerade tumörformer, däribland urotelial cancer, förekommer. Med effektiva kontrollprogram och god prognos för kolorektalcancer och endometriecancer ökar överlevnaden och därmed risken att utveckla urotelial cancer. Två av tre cancerassocierade dödsfall hos individer med Lynchs syndrom orsakas numera av en av de ovanligare tumörformerna (7). Att identifiera individer och familjer med Lynchs syndrom ger möjligheter att med god kostnadseffektivitet hinna förhindra tumörutveckling. Att bland patienter med urotelial cancer känna igen tumörer som orsakas av Lynchs syndrom är viktigt för den kliniska handläggningen med särskilda kontrollprogram och för att få goda effekter av immunterapi vid metastaserad sjukdom.

Lynchs syndrom orsakar 7–15 procent av all urotelial cancer i övre urinvägarna och < 5 procent av urinblåsecancer. Medan urotelial cancer i de övre urinvägarna har en väldokumenterad koppling till Lynchs syndrom är kunskapen om en ökad risk också för urinblåsecancer nyare (8-11). Urotelial cancer uppträder i en fjärdedel av familjerna med Lynchs syndrom med tumörlokalisation i urinblåsa (40 procent), uretär (35 procent) och njurbäcken (25 procent). Till skillnad från sporadiska fall är könsfördelningen vid cancer i de övre urinvägarna lika mellan kvinnor och män, medan blåscancer är vanligare hos manliga mutationsbärare (7,9). Metakrona bilaterala tumörer i övre urinvägarna uppkommer i ökad omfattning vid Lynchs syndrom (12). Livstidsrisken för mutationsbärare beräknas till 10 procent (5–20 procent) med en stark koppling till mutationer i genen MSH2, som beräknas orsaka 80 procent av all Lynchs syndrom-associerad urotelial cancer (13). MMR-defekter i urotelial cancer påvisas med hög (90 procent) sensitivitet med immunhistokemisk analys av MMR-proteiner (10).

5.1.1 Kontrollprogram för urotelial cancer vid Lynchs syndrom

Riktlinjerna för kontroller för urotelialcancer hos individer med Lynchs syndrom skiljer sig delvis mellan USA och Europa. I USA (NCCN och USMSTF) rekommenderas årlig analys för mikroskopisk hematuri med start i 25–35 års ålder hos alla mutationsbärare (14). I de europiska riktlinjerna (INSIGHT) rekommenderas kontroll av mikroskopisk hematuri hos MSH2-mutationsbärare inom forskningsprojekt eller med systematisk insamling av effektdata (15). Mot bakgrund av de nya data som framkommit avseende risk för cancer, inte enbart i de övre urinvägarna utan även i urinblåsan, samt den starka kopplingen till sjukdomspredisponerande varianter i MSH2-genen, föreslås att följande individer med Lynchs syndrom erbjuds kontrollprogram avseende urotelial cancer:

  a. Alla individer med sjukdomsorsaknade variant i MSH2/EPCAM

  b. Individer med sjukdomsorsaknade varianter i MLH1, MSH6 och PMS2, men endast om urotelial cancer finns hos en förstagradssläkting

Urincytologi är standardundersökning vid misstanke om urotelial cancer, men metoden har suboptimal sensitivitet (16). Av denna anledning kan man lägga till molekylär analys med UroVysion inom ramen för ett kontrollerat program med uppföljning i nationellt kvalitetsregister. Tilläggsvärdet av UroVysion är okänt, men metoden som bygger på FISH-analys av urin för prober på kromosomerna 3,7,9 och 17 och är det enda molekylära urintest som är FDA-godkänt för diagnostik av urotelial cancer (17), och testet kan vara av värde även vid urotelial cancer i övre urinvägarna (18). Kontrollprogrammet består av årlig urinanalys med urincytologi samt analys med UroVysion från 50 års ålder. Programmet koordineras i respektive region och data rapporteras till det onkogenetiska kvalitetsregistret (NOGA) som under 2018 kommer att introduceras i kliniskt bruk.

5.1.2 Uppföljning och behandling av urotelial cancer hos individer med Lynchs syndrom

Individer med Lynchs syndrom som utvecklar urotelial cancer har ökad risk för en ny metakron urotelial cancer. Dessa individer följs med sedvanliga kontroller, men med ett förlängt, livslångt individanpassat program till den ålder då allmäntillståndet motiverar detta ur behandlingssynpunkt eller till 80 års ålder.

Individer med Lynchs syndrom som utvecklar metastaserad urotelial cancer bör baserat på en hypermmuterad tumörfenotyp erbjudas behandling med immunterapi (checkpoint-hämmare) då särskilt god möjlighet till respons och behandlingsvinst finns i denna undergrupp av personer med urotelial cancer (19). Det finns också hypotesgenererande data som talar för att adjuvant cisplatinbaserad kemoterapi oftare responderar hos dessa patienter jämfört med sporadiska uroteliala tumörer i övre urinvägarna (20).

Referenser

  1. Holmäng S. Läkartidningen 2016;113:DWPZ
  2. Burger M, Catto JW, Dalbagni Get al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol 2013;63: 234-41
  3. Cumberbatch MG, Rota M, Catto JWF, La Vecchia C. The role of tobacco smoke in bladder and kidney carcinogenesis: a comparison of exposures and meta-analysis of incidence and mortality risks. Eur Urol 2016;70: 458–66.
  4. Brennan P, Bogillot O, Cordier S et al. Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int J Cancer 2000;86: 289-94
  5. Brennan P, Bogillot O, Greiser E et al. The contribution of cigarette smoking to bladder cancer in women (pooled European data). Cancer Causes Control 2001;12: 411-7
  6. Chen CH, Shun CT, Huang KH et al. Stopping smoking might reduce tumour recurrence in nonmuscle-invasive bladder cancer. BJU Int 2007;100: 281-6
  7. Pylvänäinen K, Lehtinen T, Kellokumpu I et al. Causes of death of mutation carriers in Finnish Lynch syndrome families. Fam Cancer 2012;11: 467-71
  8. van der Post RS, Kiemeney LA, Ligtenberg MJ et al. Risk of urothelial bladder cancer in Lynch syndrome is increased, in particular among MSH2 mutation carriers. J Med Genet 2010;47: 464-70
  9. Skeldon SC, Semotiuk K, Aronson M et al. Patients with Lynch syndrome mismatch repair gene mutations are at higher risk for not only upper tract urothelial cancer but also bladder cancer. Eur Urol 2013; 63: 379-385
  10. Joost P, Therkildsen C, Dominguez-Valentin M et al. Urinary Tract Cancer in Lynch Syndrome; Increased Risk in Carriers of MSH2 Mutations. Urology 2015;86: 1212-7
  11. Harper HL, McKenney JK, Heald B et al. Upper tract urothelial crcinomas: frequency of association with mismatch repair protein loss and lynch syndrome. Mod Pathol 2017;30: 146-56
  12. Hubosky SG, Boman BM, Charles Set al. Ureteroscopic management of upper tract urothelial carcinoma (UTUC) in patients with Lynch Syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome). BJU Int 2013;112: 813-9
  13. Engel C, Loeffler M, Steinke V et al. Risks of less common cancers in proven mutation carriers with lynch syndrome. J Clin Oncol 2012;30: 4409-15
  14. Girardello FM, Allen JU, Axillbund JE et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch syndrome: a consensus statement by the US multi-society task force on colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2014; 57: 1025-48
  15. Vasen HFA, Blanco I, Aktan-Collan K et al. Revised guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (HNPCC): recommendations by a group of European experts. Gut 2013; 62: 812-231
  16. Myrhöj, Andersen MB, Bernstein I. Screening for urinary tract cancer with urine cyology in Lynch syndrome. Fam Cancer 2008;7: 303-7
  17. Dimashkieh H, Wolff DJ, Smith TM et al. Evaluation of UroVysion and cytology for bladder cancer detection: a study of 1,835 paired urine samples with clinical and histological correlation. Cancer Cytopathol 2013;121: 591-97
  18. Jin H, Lin T, Hao J et al. A comprehensive comparison of fluorescence in situ hybridization and cytology for the detection of upper urinary tract urothelial carcinoma: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97: e13859
  19. Castro MP, Goldstein N. Mismatch repair deficiency associated with complete remission to combination programmed cell death ligand immune therapy in a patient with sporadic urothelial carcinoma: immunotheranostic considerations. J Immunother Cancer 2015;3: 58-
  20. Hollande C, Colin P, de La Motte Rouge T et al. French Collaborative National Working-Group on UTUC. Hereditary-like urothelial carcinomas of the upper urinary tract benefit more from adjuvant cisplatin-based chemotherapy after radical nephroureterectomy than do sporadic tumours. BJU Int 2014;113: 574-80