MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

17. Strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer

Rekommendationer 

För patienter med muskelinvasiv blåscancer finns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag (⊕⊕⊕) för att dödlighet och sjuklighet efter radikal cystektomi är lägre vid högvolymenheter än vid lågvolymenheter.

I nationell och internationell litteratur finns stöd för att strukturella och organisatoriska kvalitetsindikatorer påverkar patientens prognos vid cancerbehandling. För blåscancer finns flera studier som berör detta, från såväl Sverige och Europa som USA, och dessa visar alla ett likartat samband.  

Den strukturella faktor som i vetenskapliga studier tydligast faller ut som relevant för radikal cystektomi vid blåscancer, med signifikant lägre sjuklighet och dödlighet, är sjukhusvolym, dvs. antal opererade patienter per center och år. Sjukhusvolymen är sannolikt en variabel som påverkas av inte bara urologens och det opererande teamets erfarenhet och vana, utan också av kompetensen i det utredande och behandlande nätverket av specialister som ingår i sjukhusets resurser, t.ex. anestesi- och intensivvård, fysioterapi, omvårdnad, rehabilitering och nutrition. En internationell metaanalys visade ett samband mellan postoperativ 30-dagarsdödlighet och sjukhusvolym, men något minsta antal ingrepp per enhet och år kunde inte identifieras i den aktuella studien (1). Även postoperativ sjuklighet uppvisar i flera studier ett samband med sjukhusvolym (2-4). Basen i nivåstruktureringen är att vissa tumörtyper är svåra att utreda, behandla och följa upp. I sådana fall kan man genom koncentration av patienter med dessa tumörer inom landets län och regioner skapa förutsättningar för ett optimalt omhändertagande. Olika personalgrupper över specialistgränserna kan skapa team runt utredning, behandling och uppföljning med potentiellt stora vinster i form av större volym och mer erfarenhet samt förbättrad forskning, utbildning och utveckling.  

I Sverige fick 19972003 fler patienter kurativt syftande behandling vid universitetssjukhus än vid övriga sjukhus (6). Gränsen för högvolymsjukhus var i denna studie 10 patienter per sjukhus och år. I litteraturen finns dock flera olika uppgifter om volymsgräns, vilket medför att man inte kan definiera exakt vad som är ett högvolymsjukhus. Bättre överlevnad har också noterats hos patienter som var opererade vid högvolyms- jämfört med lågvolymssjukhus i Nederländerna (7), och i Sverige har färre lokalrecidiv förelegat vid högvolyms- jämfört med lågvolymsjukhus (8). I Storbritannien har man funnit bättre resultat vad gäller både kortare vårdtid, färre komplikationer och förbättrad överlevnad för patienter vid högvolymssjukhus, och därför har myndigheterna bestämt att man bör ha ett upptagningsområde på cirka en miljon innevånare som bas för varje centrum som genomför cystektomier (3). Från åren mellan 1998 och 2010 har man i Storbritannien nyligen rapporterat en reduktion av 90-dagarsdödlighet från 7 till 4 procent (4), ochden ovan beskrivna nivåstruktureringen kan ha bidragit till den minskade postoperativa dödligheten tillsammans med övriga förändringar under samma tid. Sedan december 2016 rekommenderar RCC i samverkan landsting/regioner att införa en regional nivåstrukturering av cystektomi vid urinblåsecancer till sex sjukhus i landet, ett i varje sjukvårdsregion (9). 

Multidisciplinära konferenser (MDK) är en viktig organisatorisk faktor, inte bara vid muskelinvasiv blåscancer utan även vid T1-tumörer och urotelial cancer i övre urinvägarna, och inte sällan ändrar de behandlingsrekommendationen för den enskilde patienten (10). T1tumörer växer ner under slemhinnan men inte ner i muskelvävnaden. De åtföljs ofta av cancer in situ (Tis) som i sig är en ytligt växande men potentiellt progredierande tumörform. I Sverige får i dag (2017-06-29) 63 procent intravesikal behandling vid T1-tumör och 73 procent av patienter med blåscancer stadium T1T4 genomgår multidisciplinär konferens (11), vilket inte motsvarar de uppsatta målnivåerna avseende andel patienter med T1sjukdom som erhåller intravesikal behandling (75 procent) eller diskuteras vid MDK (100 procent). Det senare innebär sannolikt att tumörpreparatet inte eftergranskas av patolog, något som ofta ändrar behandlingen vid muskelinvasiv blåscancer men även vid T1-tumörer (12-15). Resultatet av re-resektion är en stark faktor för risken för tumörprogress och en sådan re-resektion bör därför utföras vid alla T1-tumörer (16).En re-resektion ökar dessutom progressionsfri och recidivfri överlevnad (17), men trots detta föreligger stora regionala skillnader i användandet av re-resektion i Sverige (18).  

Andra strukturella kvalitetsfaktorer är överföringen mellan behandlande enhet och den enhet som ska ansvara för uppföljning, i de fall då patienten inte följs på behandlande enhet och att kirurgin kan utföras med bibehållen kvalitet och med samma överlevnad under semesterperioderna som under övriga delar av året (19). Även sjuksköterskekompetens och vårdtyngd i förhållande till bemanning har betydelse för postoperativ dödlighet (20). 

Referenser 

  1. Goossens-Laan CA, Gooiker GA, van Gijn W et al. A systematic review and meta analysis of the relationship between hospital/surgical volume and outcome for radical systectomy; an update of an ongoing debate Eur Urol 2011;59: 775-783
  2. Morgan TM, Barocas DA, Keegan KA et al. Volume Outcomes of Cystectomy-Is it the Surgeon or the Setting? J Urol 2012;188: 2139-44
  3. Mayer EK, Bottle A, Aylin P et al. The volume-outcome relationship for radical cystectomy in England: an analysis of outcomes other than mortality. BJU Int 2011;108: E258-65
  4. Afshar M, Goodfellow H, Jackson-Spence F et al. Centralisation of radical cystectomies for bladder cancer in England, a decade on from the 'Improving Outcomes Guidance': the case for super centralisation. BJU Int 2018;121: 217-224
  5. Hanchanale VS, Javlé P. Impact of hospital provider volume on outcome for radical urological cancer surgery in England. Urol Int 2010;85: 11-5
  6. Jahnson S, Damm O, Hellsten S, et al. A population-based study of patterns of care for muscle invasive bladder cancer in Sweden. Scand J Urol Nephrol 2009;43; 271-276
  7. Goossens-Laan CA, Visser O, Hulshof MC et al. Survival after treatment for carcinoma invading bladder muscle: a Dutch population-based study on the impact of hospital volume. BJU Int 2012;110: 226-32
  8. Sabir EF, Holmäng S, Liedberg F et al. Impact of hospital volume on local recurrence and distant metastasis in bladder cancer patients treated with radical cystectomy in Sweden. Scand J Urol 2013;6: 483-90
  9. http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/nivastrukturering/
  10. Kurpad R, Kim W, Rathmell WK et al. A multidisciplinaryapproach to the management of urologic malignancies: does it influence diagnostic and treatment decisions? Urol Oncol 2011;29: 78-82
  11. http://www.ocsyd.se/kvalitetsdata/webrapport/
  12. Wayment RO, Bourne A, Kay P et al. Second opinion pathology in tertiary care of patients with urologic malignancies. Urol Oncol 2011;29: 194-8
  13. Traboulsi SL, Brimo F, Yang Y et al. Pathology review impacts clinical management of patients with T1-T2 bladder cancer. Can Urol Assoc J 2017;11: 188-193
  14. Luchey AM, Manimala NJ, Dickinson S et al. Change in Management Based on Pathologic Second Opinion Among Bladder Cancer Patients Presenting to a Comprehensive Cancer Center: Implications for Clinical Practice. Urology 2016;93: 130-4
  15. van Rhijn BW, van der Kwast TH, Kakiashvili DM et al. Pathological stage review is indicated in primary pT1 bladder cancer. BJU Int 2010;106: 206-11
  16. Herr HW, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU Int 2006;97: 1194-1198
  17. Divrik RT, Sahin AF, Yildrim U et al. Impact of routine second transurethral resection on the lomg-term outcome of patients with newly diagnosed pT1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate and disease-specific survival: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2010;58: 185-90
  18. Patschan O, Holmäng S, Hosseini A et al. Second-look resection for primary stage T1 bladder cancer: a population-based study. Scand J Urol 2017;51: 301-307.
  19. Lagergren J, Mattsson F, Lagergren P. Prognosis following cancer surgery during holiday periods. Int J Cancer 2017;141: 1971-1980
  20. Ball JE, Bruyneel L, Aiken LH et al. Post-operative mortality, missed care and nurse staffing in nine countries: A cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2018;78: 10-15