MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa och övre urinvägar

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

10. Uppföljning

10.1 Mål med uppföljningen

Uppföljningen syftar till att tidigt upptäcka återfall, metastasering eller ny primärtumör samt att följa patientens behov av rehabilitering. Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Hos de individer som har genomgått urinavledning är bibehållen njurfunktion och tidig detektion av komplikationer sekundärt till den rekonstruerade urinkanalen ytterligare viktiga mål med uppföljningen.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
  • en tydlig ansvarfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande, där även patientens eget ansvar framgår. 

 

10.2 Behovsbedömning för rehabilitering

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • Nästa avstämning

Följande behov bör kontinuerligt särskilt uppmärksammas för patientgruppen:

  • Urinavledning inklusive acceptans och skötsel av stomi
  • Tarmtömningsproblem
  • Viktnedgång
  • Trötthet
  • Sexuell dysfunktion
  • Särskilda behov vid svår krisreaktion, ångest, oro, ekonomiska problem
  • Hjälp med rökstopp

10.3 Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

  • Makroskopisk hematuri mellan kontroller
  • Feber och/eller trängningsbesvär efter cystoskopikontroll, TURB eller intravesikal behandling
  • Nytillkommen flanksmärta
  • Svullnad vid stomin
  • Hudproblem vid stomin.

10.4 Uppföljningsintervall – blåscancer

10.4.1 Patienter med icke-muskelinvasiv blåscancer

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Grupp 1 

Omfattar LMP* och TaG1 om alla dessa villkor uppfylls:

  • enstaka primärtumör
  • tumör < 30 mm
  • återfallsfri vid cystoskopi 1 (3 månader).

Intervall

Cystoskopi

År 1

3 månader

x

12 månader

x

År 2–5

Årligen

x

*Vid LMP kan man överväga att avsluta kontrollerna efter 1 år vilket är praxis i Uppsala-Örebroregionen.

Risken för återfall för lågrisktumörer motsvarande grupp 1 är liten, om än inte obefintlig, efter 5 års återfallsfri uppföljning, och uppföljningen kan då avslutas (1).

Grupp 2

Omfattar alla TaG2 och TaG1 om något av följande villkor uppfylls:

  • multipel primärtumör
  • tumör > 30 mm
  • återfall vid cystoskopi 1.

Intervall

Cystoskopi

År 1

3 månader

x

6 månader

x

12 månader

x

År 2

18 månader

x

 

24 månader

x

År 3

 36 månader

x

År 4–10

årligen

x

Patienter med multipel tumör eller täta återfall bör genomgå CT-urografi på vida indikationer.

Risken för återfall för intermediärrisktumörer motsvarande Grupp 2 är låg efter 10 recidivfria år, och uppföljningen kan då avslutas.

Grupp 3 

Gruppen omfattar Tis, TaG3 och T1.

Intervall

Cystoskopi med urincytologi

År 1–2

Var 3:e månad

 x

År 3–5

Var 6:e månad

x

Livslångt

Årligen

x

Patienter med carcinoma in situ, multipel tumör eller täta återfall bör genomgå CT-urografi på vida indikationer.

Patienter med högrisk-tumörer motsvarande grupp 3 ovan fordrar långtidsuppföljning, eftersom sena återfall och progression inträffar även efter BCG-behandling och 5 års återfallsfrihet (2).

10.4.2 Efter cystektomi

Syftet med uppföljningen är att tidigt hitta återfall samt att kontrollera kvarvarande urotel, metabola komplikationer (metabol acidos och vitamin B12-brist) och njurfunktion (⊕⊕).

Om det inte krävs uretroskopiundersökning eller om det inte finns andra medicinska skäl kan patienten följas utan formellt återbesök via telefonkontakt med urolog eller kontroll hos kontaktsjuksköterska.

 

Intervall

Renogram

Bilddiagnostik enligt bilaga 18

Blodprover

Uretroskopi och uretrasköljvätska, vid kvarlämnad uretra 

Utprovning och förskrivning av stomi­material, urinläckage­­skydd och kateterprodukter 

Förnyad behovsbedömning, rehabiliteringsbehov

År 1

6 veckor

x

 

x

 

x*

x

4 månader

 

x

x

 

 

 

8 månader

 

x

x

 

 

 

12 månader

 

x

x

x

x

x

År 2

16 månader

 

x

 

 

 

 

20 månader

 

x

 

 

 

 

24 månader

 

x

x

x

x

x

År 3

30 månader

 

x

 

 

 

 

36 månader

 

x

x

x

x

x

År 4

48 månader

 

x

x

x

x

x

År 5

60 månader

 

x

x

x

x

x

År 6 och framåt

Varje år

 

 

x

 

x

x

Vartannat år

 

Fyrfas-CT

 

 

 

 

* Inledningsvis kan täta kontroller behövas, därefter behovsstyrt men minst årligen.

Blodprover

Blodprover tas för Hb, Na, K och kreatinin, BE och kobalamin samt eventuellt PSA och estimerat GFR.

Bilddiagnostik 

Bilddiagnostiken syftar till att identifiera sjukdomsåterfall och monitorera den rekonstruerade urinkanalen. Se protokoll i bilaga 18.

Uretroskopi

Vid kvarlämnad uretra hos patienter med hög risk för återfall (Tis eller tumör nära trigonum, prostata eller prostatiska uretra) görs uretroskopi och tas uretrasköljvätska för cytologi. 

Utprovning och för­skrivning av stomi­material, urinläckage­skydd och kateterprodukter

Uppföljningen sköts av sjuksköterska med speciell kompetens, gärna utbildning i stomiterapi, alternativt av en uroterapeut, i samarbete med den som utfört cystektomin. 

Eftervården bör vara uppmärksam på patientens vardagliga besvär som kan vara av värde som återkoppling till kirurgen inför framtida operationer, t.ex. om stomins längd och om stomiläget medför svårighet att bandagera.

10.4.3 Efter kurativt syftande strålbehandling

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Intervall

 

Cystoskopi

Bilddiagnostik enligt bilaga 18

Blodprover (kreatinin eller enligt klinisk rutin)

År 1

4 månader

x

x

x

8 månader

x

x

x

12 månader

x

x

x

År 2

16 månader

x

x

x

20 månader

x

x

x

24 månader

x

x

x

År 3

30 månader

x

x

x

36 månader

x

x

x

År 4

48 månader

x

x

x

År 5

60 månader

x

x

x

Livslångt*

 

Individuell bedömning

 

 

*Risken för lokalrecidiv kvarstår sannolikt lika länge som vid högrisktumörer vid icke-muskelinvasiv blåscancer, d.v.s. livslångt, men utifrån samsjuklighet får varje patients behov av cystoskopikontroller bedömas individuellt (3).

10.5 Uppföljningsintervall – njurbäcken- och uretärcancer

10.5.1 Efter nefrouretärektomi

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Intervall

 

Cystoskopi och urincytologi

Bilddiagnostik enligt bilaga 18

År 1

4 månader

x

x

8 månader

x

x

12 månader

x

x

År 2

16 månader

 

x

20 månader

 

x

24 månader

x

x

År 3

30 månader

 

x

36 månader

x

x

År 4–5

Årligen

x

x

För patienter med Lynchs syndrom, se avsnitt 5.1.2. Grad 3 tumörer kan följas längre avseende risk för recidiv i urinblåsan.

10.5.2 Efter konservativ endoskopisk behandling av urotelial tumör i övre urinvägarna

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ. 

Intervall

 

Second-look-uretäroskopi*

Cystoskopi och urincytologi**

CT-urografi

År 1

6–8 veckor 

x

 

 

3 månader

 

x

x

6 månader

 

x

x

2–4***

Var 6:e månad

 

x

x

Livslångt

Årligen

 

x

x

* Förekomst av kvarvarande tumör påvisas frekvent i samband med denna åtgärd (51 procent), se 9.2.1.

** Alternativt uretäropyeloskopi med tillgång till laser för samtidig åtgärd av återfall (4)

*** Vid högrisktumör, medan lågrisktumörer endast följs en gång om året fr.o.m. år 2.

10.5.3 Patienter med carcinoma in situ i övre urinvägarna efter BCG-behandling   

Upprepad bedömning av rehabiliteringsbehov sker vid behov och på patientens initiativ.

Intervall

 

Cystoskopi och urincytologi

CT-urografi

År 1

3 månader

x

x

6 månader

x

x

År 2–4

Var 6:e månad

x

x

Livslångt

Årligen

x

x

10.5.4 Patienter med cancer i uretra

Uppföljningen individanpassas. Med hänsyn till hur ovanlig diagnosen är lämnas inga rekommendationer avseende uppföljningsregim.

10.6 Ansvar

Uppföljningen planeras av behandlande läkare i dialog med kontaktsjuksköterskan som koordinerar patientens rehabiliteringsbehov.

Det ska vara fastställt vem som ansvarar för sjukskrivning och receptförskrivning samt förskrivning av hjälpmedel, t.ex. material för urinavledning. Patienten ska informeras om vilka som har ansvaret för detta.

10.7 Avslut av uppföljning

De flesta patienter följs livslångt. För de patienter som avslutar uppföljningen ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan.

I samtalet bör patienten uppmanas att söka vård vid:

  • Förnyad makroskopisk hematuri
  • Nytillkomna urinvägssymtom

Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

10.8 Bakgrund och evidensläge

10.8.1 Förslag till uppföljningsprotokoll

Det saknas vetenskapligt underlag för uppföljningsintervall. Förslagen är huvudsakligen baserade på beprövad erfarenhet. 

Det mest validerade sättet att indela icke-muskelinvasiva tumörers risk för återfall och progression till muskelinvasiv sjukdom utgör EORTC:s risktabeller (bilaga 13) (eller appen cancervård)(5). Ett uppföljningsprogram för de enskilda patienterna bör ta hänsyn till följande:

  • Så tidig detektion av muskelinvasiv progression och höggradigt (G2–G3) återfall som möjligt bör eftersträvas för att inte riskera metastatisk spridning.
  • Tumöråterfall i lågriskgruppen utgörs nästan alltid av lågrisktumörer med låg risk för progression och långsam tillväxt, mindre än 2 mm per månad (6-10).
  • Tumörstatus vid första cystoskopi 3 månader efter TURB (cystoskopi 1) är en viktig prognostisk faktor för återfall och progression (5, 11-13).
  • Risken för återfall i de övre urinvägarna ökar vid höggradig (G3) tumör, blåstumörlokal i trigonum eller uretärostiet (14) och multipla blåstumörer (15).

10.8.2 Tumöråterfall i kvarvarande urotelefter radikal cystektomi

Det föreligger risk för tumöråterfall i de övre urinvägarna efter radikal cystektomi, och det finns en ökad risk för patienter med Tis eller tumörengagemang av distal uretär i cystektomipreparatet och efter cystektomi för icke-muskelinvasiv blåscancer (16). Likaså föreligger risk för tumörrelaps i kvarlämnad uretra. Urotelial cancer i prostata och prostatiska uretra och carcinoma in situ utgör samtliga riskfaktorer för uretrarecidiv efter cystektomi (3). Observationella data från studier av patienter med blåssubstitut talar för att asymtomatiska återfall kan ha bättre prognos än symtomatiska (17, 18), och i en studie kunde hälften av de som drabbades av uretraåterfall behandlas med uretrasparande regim (17), vilket talar för att regelbundna uretrakontroller kan vara av värde åtminstone för denna patientgrupp. Det saknas dock evidens för att uppföljning minskar risken för död i blåscancersjukdomen.

10.8.3 Komplikationer relaterade till urinavledning

Alla patienter med tarm i urinkanalen har en kvarstående risk för försämrad njurfunktion på sikt, och vid en långtidsuppföljning var dödsorsaken relaterad till urinavledningen hos 5,5 procent av de patienter som avlidit inom 10 år efter kirurgin (19). Den vanligaste orsaken till försämrad njurfunktion är obstruktion, men även diabetes och hypertoni ökar risken för njurfunktionsnedsättning på lång sikt, d.v.s. mer än 10 år efter kirurgi (19). Serumkreatinin har suboptimal sensitivitet för detektion av njurfunktionsnedsättning, och kan kvarstå inom normala referensintervall till dess njurfunktionen mätt som glomerulär filtration (GFR) har halverats (20). Dessa patienter ska för att säkerställa optimal njurfunktion på sikt och förebygga metabola komplikationer (vitamin B12 och metabol acidos) därför följas livslångt. Metabol acidos efter urinavledning är den sannolika förklaringen till ökad frakturrisk efter cystektomi (21).

Referenser

  1. Soukup V, Babjuk M, Bellmunt J et al. Follow-up after surgical treatment of bladder cancer: A critical analysis of the literature. Eur Urol 2012;62: 290-302
  2. Holmäng S, Ströck V. Should follow-up cystoscopy in bacillus Calmette-Guérin-treated patients continue after five tumour-free years? Eur Urol 2012;61: 503-7
  3. Zuiverloon TCM, van Kessel KEM, Bivalacqua TJ et al. Recommendations for follow-up of muscle-invasive bladder cancer patients: A consensus by the international bladder cancer network. Urol Oncol. 2018;36: 423-431
  4. Matin SF, Margulis V, Kamat A et al. Incidence of downstaging and complete remission after neoadjuvant chemotherapy for high-risk upper tract transitional cell carcinoma. Cancer. 2010;116: 3127-34
  5. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49: 466-5
  6. Oge O, Erdem E, Atsu N, et al. Proposal for changes in cystoscopic follow-up of patients with low-grade pTa bladder tumour. Eur Urol 2000;37: 271-4
  7. Zieger K, Wolf H, Olsen PR, et al. Long-term follow-up of non-invasive bladder tumours (stage Ta): recurrence and progression. BJU Int 2000;85: 824-8
  8. Borhan A, Reeder JE, O'Connell MJ, et al. Grade progression and regression in recurrent urothelial cancer. J Urol 2003;169: 2106-9
  9. Soloway M, Bruck DS, Kim SS. Expectant management of small recurrent, non-invasive papillary bladder tumours. J Urol 2003;170: 438-41
  10. Gofrit ON, Pode D, Lazar A, et al. Watchful waiting policy in recurrent Ta G1 bladder tumours. Eur Urol 2006;49: 303-6
  11. Solsona E, Iborra I, Dumont R, et al. The 3-month clinical response to intravesical therapy as a predictive factor for progression in patients with high-risk superficial bladder cancer. J Urol 2000;164: 685-9
  12. Holmang S, Johansson SL. Stage Ta-T1 bladder cancer: the relationship between findings at first followup cystoscopy and subsequent recurrence and progression. J Urol 2002;167: 1634-7
  13. Mariappan P, Smith G. A surveillance schedule for G1Ta bladder cancer allowing efficient use of check cystoscopy and safe discharge at 5 years based on a 25-year prospective database. J Urol 2005;173: 1008-11
  14. Wright JL, Hotaling J, Porter MP. Predictors of upper tract urothelial cell carcinoma after primary bladder cancer: a population based analysis. J Urol. 2009;181: 1035-9
  15. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J et al. Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol. 2000;164: 1183-7
  16. Volkmer B, Schnoeller T, Kuefer R, Gust K, Finter F, Hautmann R. Upper urinary tract recurrence after radical cystectomy for urothelial cancer. J Urol 2009;182: 2632-7
  17. Giannarini G, Kessler TM, Thoeny HC et al. Do patients benefit from routine follow-up to detect recurrences after radical cystectomy and ileal orthotopic bladder substitution? Eur Urol. 2010;58: 486-94
  18. Boorjian S, Kim S, Weight C et al. Risk factors and outcome of urethral recurrence following radical cystectomy. Eur Urol 2011;60: 1266-72
  19. Jin XD, Roethlisberger S, Burkhard FC et al. Long-term Renal Function After Urinary Diversion by Ileal Conduit or Orthotopic Ileal Bladder Substitution. Eur Urol. 2012;61: 491-7
  20. Kristjansson A, Mansson W. Renal function in the setting of urinary diversion. World J Urol. 2004;22: 172-7
  21. Gupta A, Atoria CL, Ehdaie B et al. Risk of fracture after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer. J Clin Oncol 2014;32: 3291-8