6. Små nodulära förändringar

Incidentella fynd av små nodulära förändringar på datortomografi (DT) av lungorna är vanliga, och utgör ett kliniskt och differentialdiagnostiskt problem. Majoriteten av incidentellt upptäckta nodulära förändringar är av benign genes, men risken för bakomliggande malignitet motiverar en standardiserad uppföljning. Riktlinjer för hantering och uppföljning av solida nodulära förändringar publicerades 2005 av Fleischner Society, och följdes 2013 av separata riktlinjer för subsolida nodulära förändringar. Sedan dess har ny kunskap från bl.a. screeningstudier inkorporerats i reviderade riktlinjer publicerade 2017. De viktigaste förändringarna sedan föregående upplaga är:

• Den nedre storleksgränsen för rekommenderad uppföljning har höjts från 5 till 6 mm.
• Rekommenderade uppföljningstider anges som tidsintervall snarare än exakta tidsangivelser, för att ge radiologer, kliniker och patienter större möjlighet att väga in individuella riskfaktorer och preferenser.
• Riktlinjer för solida och subsolida nodulära förändringar har sammanställts i ett dokument.
• Specifika rekommendationer för multipla nodulära förändringar har inkluderats.

Detta avsnitt av vårdprogrammet är en sammanfattning av rekommendationer från Fleischner Society 2017 [52]. En kortfattad web-baserad vägledning finns också publicerad på Fleischner Societys websida. Texten i vårdprogrammet fokuserar på den kliniska handläggningen, medan specifika rekommendationer angående radiologisk metodik kommer att publiceras i annat forum. Några aspekter av mätteknik berörs dock nedan.

Rekommendationerna är tillämpbara för incidentella fynd av nodulära förändringar på DT hos patienter som är 35 år eller äldre. De är inte tillämpbara vid screening för lungcancer. De är heller inte avsedda för uppföljning hos patienter med känd malign sjukdom och risk för lungmetastaser, eller hos immunkomprometterade patienter som har förhöjd risk för infektioner.

Mätning bör göras på tunna DT-snitt (≤1,5 mm) för att undvika partiella volymeffekter, som kan försvåra karakteristiken av små nodulära förändringar. Mätningar kan göras på transversella, koronara eller sagitella rekonstruktioner. Mätning kan göras manuellt med digital linjal, då storleksmåttet på den nodulära förändringen anges som medelvärdet av längsta och kortaste axis, avrundat till närmaste mm. Alternativt kan automatiserad volumetrisk mätning tillämpas, vilket medger potentiellt högre reproducerbarhet och högre sensitivitet för tillväxtdetektion, men kräver specifik programvara. Vid multipla nodulära förändringar används mätvärden för den största eller mest malignsuspekta.

Rekommendationer om uppföljningsintervall förutsätter stabilitet över tiden. Vid storleksökning på uppföljande DT bör tumörutredning övervägas, snarare än fortsatt uppföljning. Vid säkerställd storleksminskning över tiden kan kontroller som regel avslutas.

Rekommendationerna gäller oberoende av vårdnivå. Incidentella fynd av nodulära förändringar ≤8 mm på DT behöver därför inte av kompetensskäl remitteras till lungmedicinsk enhet för bedömning och uppföljning, utan kan hanteras i primärvård eller vid andra specialistmottagningar där DT-fyndet gjorts. Standardiserade röntgenutlåtanden med hänvisning till algoritmen bör underlätta hanteringen.

Riktlinjer för uppföljning av små solida nodulära förändringar sammanfattas i nedanstående tabell. För individuell riskvärdering, se avsnitt i slutet av kapitlet.

Solida nodulära förändringar <6 mm motiverar generellt ingen uppföljning, då risken för malignitet är <1 %, baserat på screeningdata. Hos högriskindivider (se nedan) kan man dock överväga en uppföljande DT vid malignsuspekt morfologi, lokalisation i överlob, eller båda. Rekommendationen gäller både solitära och multipla nodulära förändringar.

Fynd av solitär solid förändring 6–8 mm motiverar en uppföljande DT efter 6–12 månader, oavsett riskprofil. Hos lågriskindivider behövs som regel ingen ytterligare uppföljning. Beroende på morfologi och lokalisation (se ovan) kan man dock överväga en uppföljande DT även efter 18–24 mån. Hos högriskindivider bör man som regel även göra en uppföljande DT efter 18–24 mån.

Vid fynd av multipla nodulära förändringar >6 mm rekommenderas ngt tidigare första uppföljning, i övrigt gäller riktlinjer som vid solitär förändring. Om någon av de nodulära förändringarna är större än övriga, eller har mer malignsuspekt morfologi, används denna som guide för fortsatt uppföljning enligt riktlinjer för solitära fynd.

Vid fynd av solitär solid förändring >8 mm bör man överväga aktiv tumörutredning med PET-DT och eventuell biopsi. Uppföljning med ny DT efter 3 månader kan dock vara ett alternativ beroende på morfologi och lokalisation av DT-fyndet, och individens riskprofil.

Subsolida nodulära förändringar kan indelas i rena groundglass-förändringar och semisolida förändringar som har en solid komponent med omgivande groundglass-komponent.

Solitära groundglass-förändringar och semisolida förändringar <6 mm motiverar ingen ytterligare uppföljning. Förändringar ≥6 mm kan representera långsamväxande ytligt växande adenocarcinom (tidigare bronkioloalveolär cancer) och motiverar uppföljning upp till 5 år. En solitär semisolid förändring med mer malignsuspekt morfologi, tillväxande solid komponent, eller solid komponent >8 mm motiverar tumörutredning med PET-DT, biopsi och ev resektion.

Multipla subsolida nodulära förändringar bör kontrolleras efter 3–6 månader. Om de kvarstår baseras fortsatt handläggning på storlek och morfologi hos den mest malignsuspekta förändringen.

Definition av hög- och lågriskpatienter är mer komplex i de nya riktlinjerna än i de tidigare, där riskbedömningen baserades på rökanamnes, tidigare canceranamnes och exponeringsfaktorer. 

Patientrelaterade riskfaktorer som vägs in i skattningen:

• Tung rökanamnes
• Exponering för asbest, radium eller uran
• Hereditet för lungcancer
• Hög ålder
• Kön (kvinnor högre risk än män)
• Komorbiditet som KOL och lungfibros

Radiologiska riskfaktorer:

• Ojämna (”spikulerade”) kanter
• Lokalisation i överlob
• Multiplicitet (<5 noduler ökar risken för malignitet)

Eftersom riskfaktorer är många och har varierande inverkan på malignitetsrisken rekommenderas att man aggregerar faktorer till tre kategorier av risknivå för malignitet (tabell).