Nationellt vårdprogram

10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser

Obehandlad prostatacancer utan fjärrmetastaser delas in i olika riskgrupper som baseras på T- och N-kategori, Gleasonsumma och PSA-värde, se avsnitt 12.1.1 Bedömning av prognos och återfallsrisk, riskgrupper.

Indelningen i dessa riskgrupper ligger till grund för behandlingsrekommendationerna i kapitel 12 Primär behandling samt avsnitt 12.5.1 Primär hormonell behandling i frånvaro av påvisade metastaser och 12.5.2 Primär behandling vid regionala lymfkörtelmetastaser utan fjärrmetastaser (N1M0).

Riskgruppsindelning

Mycket låg risk

T1c, ≤ 8 mm cancer totalt i ≤ 4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3

Övrig lågrisk

T1–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk

Mellanrisk

T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19,9 µg/l

Högrisk

T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10 eller utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga systematiska biopsikolvar, och/eller PSA ≥ 20 µg/l.

Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna använt en modifierad variant av D’Amicos klassificering för lokaliserad prostatacancer med indelning i lågrisk- mellanrisk- och högriskcancer [146]: även T3 och N1 inkluderas i högriskgruppen och undergruppen prostatacancer med mycket låg risk har lagts till. Definitionen av prostatacancer med mycket låg risk utökades 2014 av NPCR, på basen av en svensk registerstudie [147]: kriteriet PSA-densitet under 0,15 µg/l/ cm3 lades till, den maximala totala längden av cancer i biopsierna utökades från 4 till 8 mm och det maximala antalet biopsikolvar med cancer från 2 till 4 av 8–10 systematiskt spridda kolvar. Efter dessa modifieringar omfattar gruppen med mycket låg risk färre patienter än tidigare.

Utbredningen av Gleasongrad 4 i biopsierna har stor betydelse för prognosen [148, 149]. Det är till exempel värre att ha tio biopsier helt utfyllda av Gleasonsumma 3 + 4 = 7 än att ha en enda biopsi med 1 mm Gleasonsumma 4 + 4 = 8. Utbredningen av Gleasongrad 4 bör därför också vägas in vid val av utredning och behandling. Vårdprogramgruppens bedömning är att utbredd cancer med Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar bör handläggas som högriskcancer.

Det är tveksamt om prostatacancer med Gleasongrad 3 har biologisk potential att metastasera [150]. Fynd av enbart Gleasongrad 3 i biopsier är i så fall inte i sig en indikation för behandling [151]. Däremot är utbredningen av Gleasongrad 3 en riskfaktor för samtidig cancer med Gleasongrad 4 [152]. Hur mycket cancer med Gleasongrad 3 som är den optimala övre gränsen för definitionen mycket låg risk är oklart, men nya studier talar för att den bör höjas [152, 153]. En svensk studie talar för att risken för samtidig cancer med Gleasongrad 4 inte är högre för män med 3–4 jämfört med 1–2 biopsikolvar med cancer, om den sammanlagda längden cancer i biopsierna inte är mer än 8 mm och PSA-densiteten < 0,15 µg/l/ cm3 [147].