Svar på övergripande remissfrågor och synpunkter

Här finns svar på frågor och synpunkter av övergripande karaktär, som inte berör ett enskilt specifikt standardiserat vårdförlopp. Synpunkterna har framkommit under den första remissrundan under 2015.
Ställningstagandena är utarbetade av RCC i samverkan och fastställda av SKL:s beslutsgrupp, den 20 oktober 2015.

Samma ledtider för patologi och radiologi i alla förlopp?

Vi har fått in flera önskemål om att införa gemensamma tider för vissa ingående moment, främst för radiologi och patologi samt för tiden till remissankomst och första besök. En samordning av tiderna skulle underlätta arbetet på t.ex. röntgenavdelningarna. Det vore också logiskt med tanke på att arbetsmomenten i sig ofta inte skiljer sig så mycket mellan diagnoserna, även om det finns undantag där momenten i en viss diagnos kräver längre tid.

I nuläget kommer vi inte att samordna tiderna, främst av två skäl. Ett skäl är att landstingen inte har i uppdrag att följa de enskilda ingående ledtiderna utan endast den övergripande tiden från välgrundad misstanke till start av första behandling. Syftet med de ingående ledtiderna är att visa hur arbetsgrupperna har resonerat för att komma fram till den övergripande tiden. Landstingen kan frångå dessa förslag helt eller delvis, så länge den övergripande tiden hålls. Det är alltså möjligt för landstingen att själva skapa en enhetlig tid för t.ex. tiden till PAD-svar, utan att beskrivningarna av de standardiserade vårdförloppen ändras.

Varje landsting måste skapa processer som gör att de standardiserade vårdförloppen kan genomföras under lokala förhållanden. Olika landsting har olika utmaningar och de lokala processerna kommer att behöva hantera dessa. Beskrivningarna av de standardiserade vårdförloppen ska inte vara för detaljstyrande utan anpassningen måste kunna ske fritt. Det innebär även att de inte ska cementera nuvarande arbetssätt med fastslagna remissvägar och klinikgränser.
Ett annat skäl är att vi i dagsläget inte vet säkert vilken som är den optimala ledtiden för de olika momenten utan förlitar oss på arbetsgruppernas samlade bedömning inom respektive diagnos, där tradition och nuvarande förhållanden naturligtvis kan spela in.

Vi vill också uppmärksamma två möjliga orsaker till skillnader i tider. För det första att mätpunkterna skiljer sig åt mellan diagnoserna, t.ex. från bilddiagnostik till svar till remittenten resp. från bilddiagnostik till MDK (där svaret måste finnas tillgängligt). Orsaken är att arbetsgrupperna har haft i uppdrag att välja mätpunkter och ange ledtider som passar med den process som de har tagit fram för sin diagnos. För det andra att flera utredningar ofta sker parallellt och ska vara klara till MDK. Om en utredning kräver t.ex. 5 dagar finns ingen anledning att kräva att den andra ska vara klar på 3 dagar, om resultatet ändå inte ska användas förrän vid MDK.

Frågan om gemensamma tider kommer att aktualiseras igen när de standardiserade vårdförloppen har kunnat utvärderas och vi har ett bättre beslutsunderlag.

Kalenderdagar eller arbetsdagar

Flera har kommenterat valet av kalenderdagar i stället för arbetsdagar. Kalenderdagar måste användas vid mätningen eftersom t.ex. halvdagar, påsklov och liknande inte går att särskilja vid inrapporteringen. Därför används kalenderdagar i alla ledtider. 

Grupperna har i sina ledtidsdiskussioner tagit hänsyn till att det kommer att inträffa arbetsfria dagar under förloppet, men inte i var och en av de ingående ledtiderna.
Tider och beskrivningar av moment som inträffar efter start av första behandling

Några standardiserade vårdförlopp beskriver tider och moment som inträffar efter start av första behandling. Uppdraget från departementet är att beskriva tiden fram till start av första behandling, men vi räknar med att inom några år få uppdraget att beskriva hela tiden fram till uppföljning. Några grupper har börjat förbereda denna förlängning genom att redan nu diskutera några särskilt viktiga ledtider och resurser. Dessa finns då beskrivna i dokumentet, men landstingen har inte i uppdrag att mäta eller följa dem.

Utökad utredning

För vissa diagnoser finns undergrupper av patienter som har behov av ett mycket mer omfattande eller komplicerat utredningsförlopp. Om arbetsgrupperna har bedömt att en sådan undergrupp utgör en betydande del av patienterna har ledtider och utredningsförlopp i möjligaste mån beskrivits även för dessa. Grupperna är medvetna om att det kan vara svårt att i dagsläget säkerställa att den längre tid som krävs för dessa patienter inte utnyttjas för hela gruppen för att möjliggöra längre ledtider. Ett exempel på patienter som behöver utökad utredning är patienter med fjärrmetastaser eller lokalt avancerad sjukdom inom standardiserat vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer. Ett annat är patienter med singel- eller oligometastaser i standardiserat vårdförlopp för CUP.

Det är eftersträvansvärt att den förlängda tiden för utökad utredning görs så kort som möjligt, så att utredningstiderna även för dessa patienter kan bli i paritet med huvudgruppen av patienterna inom respektive diagnos.

Remissen – måste man skicka?

Det är alltid en läkare som bedömer om ett kriterium för välgrundad misstanke är uppfyllt och om patienten alltså kan remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Samtidigt bör läkaren också bedöma om patienten kommer att gagnas av detta. Det kan finnas situationer där det rimliga är att inte starta en utredning, t.ex. vid betydande samsjuklighet. Läkaren kan då avstå från att skicka en remiss trots att kriterierna är uppfyllda. 

Remissen – vart ska den skickas?

Den som remitterar till utredning enligt standardiserat vårdförlopp måste naturligtvis veta vart remissen ska skickas. Det står dock inte i dokumenten att remissen ska skickas till t.ex. kirurgklinik, eftersom landstingen kan organisera mottagandet av remisser på många olika sätt. Varje landsting kommer att behöva besluta om vart remisserna för respektive standardiserat vårdförlopp ska skickas. 

Remissen – kan man avvisa den?

En remiss till utredning enligt standardiserat vårdförlopp kan avvisas om det framgår av innehållet att patienten inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke. Det standardiserade vårdförloppet avslutas då (det finns en KVÅ-kod för detta). Varje landsting kommer att behöva skapa rutiner för hanteringen av felaktiga remisser, och även för ofullständiga remisser som verkar uppfylla kriterierna för välgrundad misstanke. Landstingen måste säkerställa att inga patienter ”faller mellan stolarna”.

Omvårdnad, rehabilitering och palliativ vård samt kontaktsjuksköterskans roll

Omvårdnad, rehabilitering och palliativ vård finns med i samtliga standardiserade vårdförlopp och vi har fått önskemål från professionen inom dessa områden att samordna skrivningarna mer. 

Arbetsgrupperna har utgått från standardtexter med syftet att få så enhetliga beskrivningar som möjligt. Texterna har dock utvecklats under gång och kondenserats till några goda formuleringar som kommer att läggas in i alla nya standardiserade vårdförlopp före införandet. Men grupperna har också haft friheten att särskilt nämna eller uppmärksamma särskilda behov för sin diagnos och en total likriktning är därför svår att uppnå.

Texten är kortfattad eftersom det finns lagstiftning och officiella dokument att luta sig mot inom dessa områden (patientlagen, kontaktsjuksköterskans arbetsbeskrivning och nationella vårdprogram för rehabilitering samt palliativ vård).

Palliativ vård kommer att bli än mer viktigt när behandlingen inkluderas i de standardi-serade vårdförloppen, och den kommer då att behöva få en mer framträdande roll.

Konsekvenser i landstingen

Enligt uppdraget från departementet ska de standardiserade vårdförloppen beskriva ett optimalt förlopp, inte nuvarande arbetssätt. Det innebär att beskrivningarna sätter ljuset på de områden där skillnaderna mellan dagens tider och de optimala ledtiderna är störst, alltså de områden där det finns kända problem. Det gäller t.ex. bemanning och kompetensbrist inom vissa områden, liksom olika tillgång till modern teknik, IT och digitaliserade lösningar. Frågorna kommer inte att lösas genom införandet av de standardiserade vårdförloppen, tvärtom är satsningens genomförande beroende av att landstingen och professionsföreträdare tillsammans hittar konkreta förslag till lokala eller regionala lösningar. Vissa av dessa lösningar kommer att kunna komma på plats snabbt medan andra kommer att kräva fler års arbete. De standardiserade vårdförloppen innebär en möjlighet att arbeta strukturerat och nationellt med vissa frågor, och att sprida nya arbetssätt.

Exempel på behov som framkommit under remissrundan är PET-utrustning, tillverkning av radiofarmaka, gemensamma laboratoriedatasystem, inskanning av glas, gemensamma journalsystem och möjligheter att läsa i varandras journalsystem. 

Undanträngning av patienter som inte ingår i standardiserade vårdförlopp

Risken för undanträngningseffekter har diskuterats löpande sedan satsningen lanserades. Landstingen och Socialstyrelsen har därför i uppdrag att följa konsekvenserna av införandet, där undanträngning är en viktig del. Socialstyrelsen har departementets uppdrag att följa och utvärdera satsningen som helhet.

 

Sidan uppdaterad: 20 oktober 2015