Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-02-28

1. Sammanfattning

Nedan ges en kortfattad sammanfattning av de delar av vårdprogrammet som berör områden där rekommendationerna kan skilja sig mest från den nuvarande handläggningen. Det som är nytt i 2017 års reviderade version är markerat med (Nytt 2017). De delar som särskilt berör primärvården har sammanfattats i en särskild version av vårdprogrammet för allmänläkare.

Information om PSA-testning: Screening för prostatacancer med PSA leder till minskad dödlighet i sjukdomen, men till priset av överdiagnostik och överbehandling av kliniskt betydelselös prostatacancer Män som önskar prostatakontroll ska därför erbjudas skriftlig information om möjliga fördelar och nackdelar med PSA-testning. Symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens informationsskrift ska inte PSA-testas. Män med ärftligt hög risk ska rekommenderas PSA-testning från 40–50 års ålder. Se kapitel 7 Handläggning av ärftlig riskgrupp. Trots att Socialstyrelsen har rekommenderat allt det ovanstående sedan år 2007 är informationen om PSA-testning fortfarande ofta bristfällig. 

Systematisk information om PSA-testning: Socialstyrelsen rekommenderar landstingen att utvärdera systematisk information om PSA och organiserad PSA-testning för män mellan 50 och 70 års ålder. Se kapitel 6 Populationsbaserad screening.

Intervall för PSA-testning: För de män som efter information väljer att PSA-testas rekommenderas testning med 2–6 års intervall beroende på PSA-värdet. Män bör avrådas från ytterligare testning när de har mindre än 20 års förväntad kvarvarande livstid (är över 60–70 år), saknar betydande hereditet för prostatacancer, har ett förmodat normalt plasmatestosteron, har PSA < 1 µg/l och saknar symtom. Se kapitel 6 Populationsbaserad screening.

Åtgärdsgränser för PSA: Åldersberoende gränser rekommenderas. Se avsnitt 8.1.3 PSA-test. Åldersspecifika gränser ökar PSA-testets specificitet hos äldre män och sensitiviteten hos yngre män, se avsnitt 8.1.3. Syftet med åldersspecifika gränser är att begränsa överdiagnostiken av kliniskt betydelselös prostatacancer.

Nytt 2017. Standardiserat vårdförlopp har reviderats. I det reviderade vårdförloppet inkluderas alla män med PSA över det åldersspecifika gränsvärdet eller andra fynd som talar för prostatacancer i gruppen välgrundad misstanke. Även ledtiderna har förändrats för att bli mer enhetliga (se avsnitt 8.2.1 Remiss till standardiserat vårdförlopp).  

Felkällor för PSA-värden. Eftersom det finns ett antal felkällor för PSA-värden ska alltid två prov värderas innan man gör en biopsi. Vid värden nära åtgärdsgränsen och samtidigt godartat palpationsfynd bör det gå minst 3 veckor mellan proven. Om det första provet visar välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp tas det andra provet inom ramen för utredningen, och patienten ska alltså remitteras redan efter det första provet.

Notera att ett PSA-test inte bör tas på män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år om de inte har några symtom eller kliniska tecken till prostatacancer. Det händer att PSA-test ändå tas på män med kort förväntad kvarvarande livstid utan symtom som skulle kunna bero på prostatacancer. Då kan man i samråd med patienten avstå från remiss även vid högre PSA-värden om palpationsfyndet talar för en godartad prostataförstoring.

5-alfareduktashämmare (dutasterid/finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett år vid godartad prostataförstoring utan samtidig cancer. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare ska alltså åtgärdsgränserna halveras. Om PSA-värdet inte halveras inom ett år är risken stor för samtidig prostatacancer. Det gäller även om PSA-värdet stiger mer än 0,5 µg/l över det lägsta värdet under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare, se avsnitt 8.1.3. Patienten bör i så fall remitteras till en urolog.

Prostatabiopsier: För att undvika komplikationer och överdiagnostik av betydelselös cancer bör man avstå från biopsier vid benignt palpationsfynd om PSA-värdet är mellan 3 och 20 µg/l, PSA-densiteten < 0,1 µg/l/cm3 och f/tPSA > 0,20, om inte ökningstakten av PSA varit påtaglig. Sannolikheten är då mycket liten för behandlingskrävande prostatacancer.

Stigande PSA efter två benigna biopsiomgångar: Denna patientgrupp bör handläggas av urologer med särskild inriktning mot prostatacancer. Multiparametrisk MRT bör utföras. Se avsnitt 9.3.2–9.4 och kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Multiparametrisk MRT med riktade biopsier mot eventuella tumörmisstänkta områden är ett alternativ till systematisk ombiopsi vid kvarstående misstanke om cancer efter en omgång prostatabiopsier, särskilt vid en prostatavolym över 40–60 cm3, och bör utföras (som angavs redan i 2014 års vårdprogram) vid kvarstående cancermisstanke efter två benigna systematiska biopsiomgångar (kapitel 9.4 Multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpMRT)).

MR-mall för att ange lokalisering av prostatabiopsier och misstänkta tumörer vid MRT bör användas i hela Sverige (kapitel 9.3.3 Biopsimall för transrektala biopsier, bilaga 9 MR-mall).

Nytt 2017. Multiparametrisk MRT med riktade biopsier mot misstänkta områden bör utföras före start av aktiv monitorering, men uppföljning med enbart multiparametrisk MRT utan systematiska biopsier bör endast utföras inom ramen för vetenskapliga protokoll (kapitel 12.2.1 Aktiv monitorering). Riktlinjer för hur MRT-baserad diagnostik bör bedrivas anges i kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Utredning av metastasering vid högriskcancer: Inför en eventuell kurativt syftande behandling av män med högriskcancer ska de regionala lymfkörtlarna och det centrala skelettet bedömas med bilddiagnostik (N- och M-stadium, se kapitel 10.2 Stadieindelning). 

Multidisciplinära konferenser (MDK): Dess utformning och vilka patientkategorier som ska diskuteras på MDK har definierats. Se kapitel 11 Multidisciplinär konferens (MDK). Exempel på en blankett för anmälan till MDK finns i bilaga 7.

Nytt 2017 Patologi: Vid ISUP mötet i Chicago 2014 gjordes ytterligare justeringar av Gleasongraderingen och man gjorde också ett nytt förslag till gruppering av Gleasongrad. Under 2016 har också KVAST-dokumentet för prostatacancer reviderats se kapitel 10.1 Histopatologi.

Prostatacancer med mycket låg risk är en ny undergrupp till lågriskcancer. Om man är rimligt säker på att patienten inte har en icke detekterad, mer allvarlig prostatacancer ska patienten följas med aktiv monitorering (SoS NR 2014: Prio 3). Omedelbar kurativt syftande behandling är inte aktuell (SoS NR 2014: Icke göra). Se avsnitt 10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser, 12.1.5 Att ta ställning till och välja behandling och 12.2.1 Aktiv monitorering.

Aktiv monitorering är huvudalternativet vid all lågriskcancer. Se avsnitt 12.2.1 Aktiv monitorering.

Definition av högriskcancer: Utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar bör handläggas som högriskcancer. Se avsnitt 10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser.

Behandlingsval vid prostatacancer utan fjärrmetastaser: Sjukdomar och funktion i nedre urinvägar och tarm samt erektionsförmåga ska värderas och dokumenteras i journalen inför ställningstagande till kurativt syftande behandling. Ett exempel på frågeformulär för detta ändamål finns i bilaga 2. En patientinformation om tidig prostatacancer finns i bilaga 3. Samtliga patienter ska erbjudas en ny medicinsk bedömning (”second opinion”). Se avsnitt 12.1.4 Ny medicinsk bedömning (second opinion) och 12.1.5 Att ta ställning till och välja behandling

Nytt 2017. Under 2015 har det kommit nya data som talar emot att bestrålning av lymfkörtelstationer har någon effekt, se 12.2.5 Kombination högdosrat brakyterapi och extern strålbehandling.

Behandlingsval vid oligometastatisk prostatacancer: Radikal lokalbehandling kan övervägas vid begränsad lymfkörtelmetastasering, medan sådan behandling vid fjärrmetastasering enbart bör erbjudas inom ramen för vetenskapliga protokoll.

Äldre patienter med högriskcancer underbehandlas sannolikt ofta idag och bör därför erbjudas kurativt syftande behandling i högre utsträckning. Se avsnitt 12.1.5 Att ta ställning till och välja behandling.

Nytt 2017. Tidig cytostatikabehandling vid metastaserad prostatacancer: Tillägg av docetaxel vid start av kastrationsbehandling ska övervägas för i övrigt friska män med fjärrmetastaserad prostatacancer.  I avsnitt 12.5.3 Primär behandling vid fjärrmetastaser beskrivs de tre studier som givit underlag till denna behandlingsregim.

Nya läkemedel vid kastrationsresistent prostatacancer: Under de senaste åren har det kommit flera nya läkemedel för denna svårt sjuka patientgrupp (kapitel 12.6 Kastrationsresistent prostatacancer). Riktlinjer anges för hur behandlingseffekten för cytostatika, abirateron, enzalutamid och radium-223 ska utvärderas och för när behandlingen ska avslutas.

Nytt 2017. Salvage behandling efter prostatektomi med kombination av strålbehandling och hormoner. Två nya studier har visat förbättrad progressionsfri överlevnad vid tilläggsbehandling med hormoner i kombination med strålbehandling, se avsnitt 13.1.2.

Nytt 2017. Salvage behandling efter strålbehandling av prostatacancer är en sällsynt åtgärd förenad med risk för stora komplikationer och vårdprogramgruppen rekommenderar därför att den centraliseras till ett centrum i Sverige. Se kapitel 18 Underlag för nivåstrukturering.

Rehabilitering: Patientföreträdare från hela Sverige framhåller att rehabiliteringen av patienter med prostatacancer är eftersatt. I kapitel 15 Omvårdnad och rehabilitering beskrivs de viktigaste aspekterna av rehabiliteringen, med riktlinjer för behandling av olika biverkningar. Vi har utarbetat en patientinformation om sexuella problem efter behandling för prostatacancer (bilaga 5) och ett förslag till PM för sexuell rehabilitering efter radikal prostatektomi och strålbehandling (bilaga 6).

Kontaktsjuksköterskor: Alla män med prostatacancer ska ha en namngiven kontaktsjuksköterska med ett väldefinierat uppdrag. Se kapitel 15.1 Lagstöd och 18 Underlag för nivåstrukturering.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans målsättning är att alla cancerpatienter ska få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.3 Min vårdplan.

Rökning: Män med konservativt behandlad lågrisk eller mellanrisk prostatacancer löper större risk att dö av rökningsrelaterade sjukdomar än av sin prostatacancer. Rökning ökar även risken för återfall efter operation och strålbehandling för prostatacancer, samt för komplikationer efter operationer.  Att förmå män med prostatacancer att sluta röka är därför en viktig åtgärd. Se avsnitt 5.4 Tobaksrökning.

Nivåstrukturering: I kapitel 18 anges rekommendationer om nivåstrukturering som bygger på den nationella cancerplanen och de regionala cancercentrumens ambition att koncentrera avancerad verksamhet i syfte att förbättra såväl vårdens kvalitet som förutsättningarna för forskning och utveckling. 

Kvalitetsregister: I Nationella prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer. Från och med 2015 rapporteras radikal prostatektomi på separat blankett. Under 2016 har Patientöversikt prostatacancer (PPC) lanserats. PPC är en styrpanel (dashboard) som ger en grafisk presentation av den enskilde patientens sjukdomsförlopp och läkemedelsbehandling och fungerar som ett beslutsstöd för vårdgivaren, vilket kommer att förenkla och effektivisera vården av män med spridd prostatacancer.

PROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling får svara på enkäter för registrering av biverkningar före samt 1, 3 och 5 år efter behandling. Varje år publiceras en rapport från NPCR som finns tillgänglig på npcr.se tillsammans med ytterligare information om NPCR.

Kvalitetsindikatorer och målnivåer: Sedan 2014 presenteras klinikens resultat för 10 kvalitetsindikatorer i ”Koll på läget – urologi” i realtid i INCA. Sen 2015 finns även ”Koll på läget – onkologi” som visar resultatet för 9 kvalitetsindikatorer. Resultaten anges dels i absoluta tal i förhållande till riksgenomsnittet, dels i förhållande till målnivåer. Koll på läget kan vara ett värdefullt redskap i processarbetet. Varje enhet kan efter inloggning i INCA-systemet avläsa sin måluppfyllelse.

Klinisk forskning: Mycket få patienter med prostatacancer inkluderas för närvarande i kliniska forskningsprojekt. Det är av mycket stor betydelse för utvecklingen av sjukvården att resurser avsätts för klinisk forskning och utveckling. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. Patienter med lokalt stadium T3 utan fjärrmetastaser bör, om möjligt, randomiseras mellan kirurgi och strålbehandling inom ramen för SPCG-15. För en översikt se den nystartade nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige.