Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-03-10

1. Inledning

Den första upplagan av nationellt vårdprogram för lungcancer utgavs 1991 av Planeringsgruppen för lungcancer i samarbete med Regionalt Onkologiskt Centrum, Uppsala/Örebroregionen, och med finansiellt stöd av Cancerfonden. En reviderad utgåva av hela vårdprogrammet publicerades 2001, medan en uppdatering av kapitlet om kemoterapi publicerades som webdokument 2008, även dessa med Planeringsgruppen som ansvarig utgivare och ROC Uppsala/Örebro som stödorganisation.

Arbetet med föreliggande upplaga av nationellt vårdprogram för lungcancer initierades, liksom tidigare versioner, av Planeringsgruppen för lungcancer, och har slutförts i ett samarbete med Regionala Cancercentrum (RCC) i samverkan. Planeringsgruppen ansvarar för de rekommendationer som lämnas i vårdprogrammet.

1.1 Syfte

Målsättningen med vårdprogrammet är att ge en kunskapsbas för kliniskt handlande, och att formulera en standard för lungcancervården som en grundläggande förutsättning för jämlik vård. Lungcancer är en komplicerad sjukdom, där beslut om utredning, behandling och omvårdnad måste baseras på god bakgrundskunskap och förståelse för patientens situation. Dokumentet innehåller därför både rekommendationer om utredning och behandling baserade på faktagranskning, och avsnitt som har mer av lärobokskaraktär. Vårdprogrammet skall inte ses som en ”kokbok”, utan som ett ramdokument som på vissa punkter kräver regional eller lokal konkretisering, t.ex. vad gäller preparat- eller metodval där flera likvärdiga alternativ finns, och vad gäller organisatoriska aspekter på vården som kan skilja sig mellan olika landsting.

Målgruppen är i första hand läkare och sjuksköterskor som utreder och vårdar patienter med lungcancer, men dokumentet kan också användas som beslutsstöd av andra personalkategorier som kommer i kontakt med patientgruppen, och som läromedel i medicinsk undervisning.

1.2 Förändringar och nyheter

Den viktigaste förändringen sedan föregående upplaga är en uppdatering av behandlingsrekommendationerna vid lungcancer. Målriktad terapi (som avhandlas under avsnittet om biologisk behandling) har fått en etablerad roll i behandlingen av patienter med metastaserad icke-småcellig lungcancer, och kan åstadkomma goda behandlingseffekter och dramatiskt förlängd tumörkontroll hos selekterade patienter. Detta har också fått konsekvenser för den diagnostiska utredningen. Kravet på adekvat tumörmaterial, i första hand histologiska vävnadsprover, poängteras för att möjliggöra analyser av molekylära tumörmarkörer med prediktiv betydelse för den målriktade terapin.

Strålbehandlingen av lungcancer har utvecklats, och precisionsbestrålning har fått en etablerad roll i den primära behandlingen, inte bara som palliativ behandling utan med kurativ intention hos patienter med tumörstadium I-II och ökad operationsrisk.

I utredningen av lungcancer har positronemissionstomografi (PET) i kombination med datortomografi fått en etablerad och prioriterad roll för diagnostik och stadieindelning, och har även fått en indikation för dosplanering vid strålbehandling. Ultraljudsledd endoskopisk provtagning (EBUS/EUS) har introducerats och erbjuder en minimalt invasiv metod för utökad diagnostik och mediastinal stadieindelning. Ett avsnitt om handläggning av accidentella fynd av små noduli på datortomografi – ett vanligt kliniskt problem både i primärvård och sjukhusvård – har adderats.

Avsnitt om omvårdnad och psykosocialt omhändertagande har tillkommit. I anslutning till detta kan nämnas att ett Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering publicerades maj 2014. Programmet berör mer specifika åtgärder kring fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov som kan aktualiseras av cancersjukdom med målet att underlätta för den sjuke att snarast möjligt återgå till en optimal vardag. Likaså finns sedan 2012 ett Nationellt vårdprogram för palliativ vård. Vårdprogramgruppen för lungcancer betraktar båda dessa vårdprogram som komplement och hänvisar till dem för fördjupning inom nämnda behovsområden.

Sedan förra versionen har ett nationellt lungcancerregister inrättats, och presenteras i den aktuella upplagan.

Separata avsnitt om några andra intrathorakala tumörformer – bronkialcarcinoid, malignt pleruamesoteliom och thymom - har inkluderats eftersom dessa oftast handläggs av samma vårdgivare som ansvarar för lungcancervården, och då det idag saknas nationella vårdprogram för dessa tillstånd.

1.3 Nationella riktlinjer

En viktig händelse sedan föregående upplaga är att Socialstyrelsen 2011 publicerade Nationella riktlinjer för lungcancervård [1]. Rekommendationer i det nationella vårdprogrammet (föreliggande dokument) baseras i allt väsentligt på Socialstyrelsens riktlinjer. Dokumenten skiljer sig dock åt på flera punkter, vilka sammanfattas i nedanstående tabell. En viktig skillnad är att Socialstyrelsens riktlinjer endast tar upp frågor som i någon mening är kontroversiella, dåligt evidensbaserade eller där det finns skillnader i regional tillämpning, medan det nationella vårdprogrammet är mer heltäckande. En annan skillnad är att riktlinjerna värderar enskilda åtgärder var för sig, medan vårdprogrammet redovisar och värderar åtgärderna i ett sammanhang (algoritmer). I Socialstyrelsens riktlinjer anges för varje moment en ”prioritering” som egentligen skall ses som en styrkegrad i rekommendationen, medan den faktiska prioriteringen mellan olika åtgärder sker i respektive landsting.

Nationella riktlinjer

Nationellt vårdprogram

Socialstyrelsen initierar

Professionsdrivet

Selektiva

Heltäckande

Enstaka åtgärder

Algoritmer

Standardiserad evidensgradering

Ej formaliserad evidensgradering – hänvisning till nationella riktlinjer

Styrkegradering av enskilda rekommendationer (”prioritering”)

Rekommendationer som ”skall”, ”bör”, ”kan”

 

Läroboksinslag

1.4 Evidensgradering

 

I Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för lungcancer [1] gjordes en formell och konsekvent kategorisering av evidensstyrka för slutsatser och rekommendationer enligt GRADE-systemet. I föreliggande version av Nationellt vårdprogram är en sådan formell evidensgradering inte genomförd. För evidensgradering hänvisas därför till de Nationella riktlinjerna.

1.5 Författare

Författare till de olika avsnitten i vårdprogrammet har engagerats både inom och utanför Planeringsgruppen. I nedanstående tabell anges vem som varit huvudansvariga för respektive avsnitt. Utöver huvudansvariga kan andra personer ha anlitats för rådgivning och granskning, och ett redaktionellt arbete har utförts av Bengt Bergman. Samtliga kapitel har diskuterats och skrivningarna fastställts i Planeringsgruppen.

Textavsnitt

Författare

Små nodulära förändringar

Lars Ek

Symtom och kliniska fynd

Eva Brandén, överläkare, Lungkliniken, Gävle sjukhus, Gävle

Christer Sederholm, överläkare   Lungkliniken, Linköping Universitetssjukhus, Linköping

Histopatologisk klassifikation

Leif Johansson, docent, Klinisk patologi,                                    Skånes Universitetssjukhus, Lund

Johan Botling, docent, Klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Utredning

Annelie Behndig, överläkare, Medicincentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Anders Sjögren, överläkare, Lungkliniken, Centralsjukhuset, Karlstad (Preop funktionsutredning)

Hirsh Koyi, överläkare, Lungkliniken, Gävle sjukhus, Gävle (Preop funktionsutredning)

Eva Brandén (stadieindelning)

Behandling av lungcancer

Bengt Bergman (inledning, cytostatikabehandling, sammanfattande behandlingsrekommendationer)

Per Bergman, överläkare, Thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (kirurgisk behandling)

Fredrik Holmner, överläkare, Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå  (kirurgisk behandling)

Jan Nyman, docent, Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg (strålbehandling)

Mikael Johansson, docent, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus (strålbehandling)

Signe Friesland, överläkare, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (strålbehandling)

Simon Ekman, docent, Onkologiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala (biologisk terapi)

Palliativ behandling

Kristina Lamberg, överläkare    Lung- och allergikliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Lars Ek (endobronkiell terapi)

Omvårdnad vid lungcancer

Kristina Lamberg

Karin Olsson forskningssjuksköterska/ koordinator

Regionalt cancercentrum       Uppsala Örebro, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Psykosocialt omhändertagande

Pär Salander, professor Institutionen för socialt arbete, Umeå Universitet

Carcinoider

Bengt Bergman

Eva Brandén

Malignt pleuramesoteliom

Gunnar Hillerdal, docent Thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Thymom och thymuscancer

Ola Brodin

Fredrik Holmner (kirurgi)

Andreas Hallqvist, med dr Bayer Health Care (strålbehandling)

Underlag för nivåstrukturering

Planeringsgruppen

Det nationella lungcancerregistret

Gunnar Wagenius           docent, Radiumhemmet,         Karolinska Universitets-sjukhuset, Solna

Patientmedverkan

Ola Brodin

Tommy Björk, patientföreningen Stödet

1.6 Planeringsgruppen

Planeringsgruppen för lungcancer bildades 1986 på initiativ av professionen, och har sedan 1987 uppburit finansiellt stöd från Cancerfonden. Planeringsgruppen har fyra huvuduppgifter:

  • Ansvar för nationellt vårdprogram för lungcancer.
  • Initiering och samordning av nationella och nordiska multicenterstudier.
  • Referensgrupp för det nationella lungcancerregistret.
  • Arrangör av Svenska lungcancermötet som avhålls årligen.

Därutöver arrangerar gruppen enskilda utbildningstillfällen och driver enskilda utvecklingsprojekt.

Medlemmar i Planeringsgruppen är läkare med särskilt intresse för lungcancerfrågor. Lungmedicinska och onkologiska specialiteter inom varje sjukvårdsregion är representerade i gruppen, liksom företrädare för thoraxkirurgi, radiologi och klinisk patologi.

Gruppens nuvarande (januari 2015) medlemmar redovisas i nedanstående tabell.

 

Namn Specialitet Sjukhus

Maria Planck
Jens Engleson

Onkologi

Skånes Universitets-sjukhus, Lund

Lars Ek

Lungmedicin

Skånes Universitetssjukhus, Lund

Jan Nyman
Hillevi Rylander
Andreas Hallqvist

Onkologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Bengt Bergman

Lungmedicin

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Anders Vikström

Lungmedicin

Linköpings Universitetssjukhus, Linköping

Magnus Kentsson

Lungmedicin

Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Ingemar Vanhanen

Thoraxkirurgi

Linköpings Universitetssjukhus, Linköping

Rolf Lewensohn
Luigi DePetris
Signe Friesland
Gunnar Wagenius

Onkologi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Ola Brodin

Onkologi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Karl-Gustaf Kölbeck
Daniel Brodin

Lungmedicin

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Per Bergman

Thoraxkirurgi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Sven Nyrén

Radiologi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Simon Ekman

Onkologi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Kristina Lamberg
Martin Sandelin

Lungmedicin

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Johan Botling

Klinisk patologi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Eva Brandén
Hirsh Koyi

Lungmedicin

Gävle sjukhus

Mikael Johansson

Onkologi

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Annelie Behndig
Stefan Barath

Lungmedicin

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Stefan Barath

Lungmedicin

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

1.7 Jäv

Det finns inga intressekonflikter mellan författare och industrin. Jävsdeklarationer för enskilda författare och medlemmar i Planeringsgruppen kan redovisas på förfrågan.