Gällande vårdprogram levercellscancer

Reviderad version 2015-06-16

14. Understödjande vård

14.1 Kontaktsjuksköterska

Patienten med primär levercellscancer ska ha en namngiven kontaktsjuksköterska. Läs mer om kontaktsjuksköterskans roll och uppgifter hos SKL och på hemsidan för Regionala cancercentrum i samverkan. 

Huvudmålet med kontaktsjuksköterskan är att patienten ska känna sig trygg med en kontakt för information och diskussion om utredning, behandling och uppföljning. Behovet av att ha en kontakt med goda kunskaper om levercellscancer, kan ibland ställas mot behovet av att ha en lokal kontaktsjuksköterska. Detta kan kräva regionala och lokala lösningar.

14.2 Aktiva överlämningar

En viktig punkt är överlämning då vård avslutas vid klinik. Under sjukdomens olika faser kan patienten ha olika kontaktsjuksköterskor. En överlämning skall vara ”aktiv”​ och träder i kraft först då den mottagande kontaktsjuksköterskan (eller motsvarande kontakt) har etablerat kontakt med patienten. Patienten och de närstående skall vara införstådda med att överlämningen skall ske till en annan klinik eller till hemsjukvården [343]

Symtomen vid HCC relateras ofta till en underliggande leversjukdom. Patienten ska därför informeras om vilka symtom eller tecken som föranleder kontakt med sjukvården.

14.3 Nutrition

I samband med HCC är det vanligt med nedsatt aptit och mättnadskänslor eller känslor av uppsvälldhet även efter en mindre måltid. Många patienter med levercirros har också en proteinmalnutrition. Illamående är ett annat vanligt symtom vid levercancer. För att kunna behandla det på bästa sätt är det angeläget att fastställa orsaken till illamåendet. En tumöromvandlad eller cirrotisk lever kan leda till portal hypertension, vilket ger svullnad i tarmen som kan bidra till illamående. Även ascites kan orsaka illamående. Många patienter som upplever övermättnad och illamående trappar spontant ned på näringsintaget i livets slutskede. Artificiell nutrition måste också successivt minskas efter patientens metabola tillstånd för att undvika illamående och förvirring.

14.3.1 Nutritionstatus 

Det är angeläget att fortlöpande följa nutritionsstatus eftersom tidigt insatta åtgärder kan ha stor inverkan på patientens livskvalitet och i någon mån även på överlevnaden. En strukturerad nutritionsbedömning bör baseras på en sammanvägning av följande faktorer:

  • Ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
  • Ätsvårigheter
  • Undervikt, dvs. BMI < 20 om < 70 år, eller < 22 om > 70 år

Vid förekomst av en eller framför allt flera av faktorerna måste orsaken till malnutritionen utredas och behandlas. Det finns flera instrument för nutritionsbedömning, t.ex. Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) och Nutritional Risk Screening. (Swespen 2006). 

14.3.2 Nutritionsbehandling

Patienter i tidig sjukdomsfas bör ha en aktiv nutritionsbehandling, så att de behåller bästa möjliga livskvalitet [348]. Patienter med nedsatt leverfunktion har ofta små glykogendepåer och sjunker snabbt i blodsocker vid fasta, t.ex. nattetid. Täta måltider rekommenderas därför liksom ett sent mindre nattmål innan sänggåendet. Att vara i ett gott näringstillstånd i den tidiga sjukdomsfasen ökar möjligheterna till annan medicinsk behandling, och ger ett bättre välbefinnande. En dietistkontakt bör därför erbjudas. Nutritionsbehandlingen ska också följas upp och utvärderas.

I samband med palliativ vård finns några läkemedel som kan stimulera aptiten utan att påverka överlevnaden på något signifikant sätt. Mest dokumentation av dessa vid cancer-kakexi har megestrol, som jämfört med placebo kan öka aptiten och födointaget. Behandlingseffekten uppträder oftast efter 2–3 veckor [349]. Megestrol vid HCC har också testats i en liten randomiserad studie som antyder att det skulle kunna påverka överlevnaden positivt [350]. Mer använt, om än med sparsam evidens, är kortikosteroider, som ofta ökar aptiten och ger minskad trötthet. Effekten av kortikosteroider ses ofta inom några dygn och går oftast över efter några veckor eller månader. Vanligen används betametason 4–6 mg/dag, följt av nedtrappning under ett par veckors tid till en underhållsdos på 2–4 mg. Hela dosen kan med fördel tas på morgonen [351]. Risken för biverkningar måste dock beaktas. Vid diabetes måste b-glukos kontrolleras tätare och diabetesbehandlingen i många fall förändras. Hos patienter där det finns indikation för antidepressiv behandling, kan mirtazapin ha en aptitstimulerande effekt utöver den antidepressiva effekten.

Illamående i övrigt behandlas enligt allmänna principer. Några exempel på läkemedel är metoklopramid, haloperidol (försiktighet vid leverskada) och levomepromazin (försiktighet vid leverskada). Kortison bör användas i de fall antiemetika inte ger avsedd effekt. (Swespen – Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism, 2006, Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg, 2:a utgåvan).

14.4 Smärta

Buksmärta är vanligt vid levercellscancer [336, 344]. Leverparenkymet innehåller inga smärtreceptorer i sig, men de omgivande hinnorna har rikligt med receptorer och smärta kan således komma från påverkan på leverkapsel, gallvägar eller kringliggande strukturer. Smärta uppstår först då tumören ökar i storlek [336, 344]. Smärtan beskrivs som diffus, djup, molande och kan åtföljas av t.ex. illamående och svettningar [336, 348]. Smärtan kan även kännas i höger skuldra och kallas då ”referred pain” [336, 344]. Ibland kan svårt illamående vara tecken på smärta. 

Det finns en koppling mellan fysisk smärta, ångest och nedstämdhet. Fysiskt obehag, psykiskt lidande, sociala och existentiella faktorer kan förstärka smärtupplevelsen. Smärttillståndet ändras ofta också över tid beroende på behandlingen och sjukdomens utveckling. Med tanke på smärtans komplexitet är det viktigt att arbeta såväl multidisciplinärt som multiprofessionellt när man behandlar smärtan. Smärtanalys, utredning, uppföljning och utvärdering är en förutsättning för adekvat behandling. 

14.4.1 Bedöma smärta

För att kunna erbjuda rätt behandling mot smärtan och ta reda på orsaken till den är det viktigt att göra en smärtanalys. Den ska ge svar på frågorna: Var gör det ont, när gör det ont, hur och på vilket sätt gör det ont? Hjälpmedel som används för att bedöma smärta och utvärdera effekten av smärtlindring är visuell analog skala (VAS), numerisk skala 0–10 (NRS) eller verbal skala (ingen, mild, måttlig, svår, outhärdlig smärta). Vid kognitiv påverkan kan man använda Abbey Pain Scale samt ett smärtformulär med smärtschablon, t.ex. Brief Pain Inventory (BPI) [344].  

14.4.2 Behandla smärta

Behandlingen ska följa den sedvanliga modellen för att behandla cancerrelaterad smärta, med medicinska och komplementära metoder [336, 348]. Paracetamol kan användas vid kortvarig eller intermittent smärta. Underhållsbehandling med paracetamol ska dock undvikas vid påtaglig leversvikt (Child-Pugh C) [352, 253]. Cox-hämmare kan endast användas hos patienter med normal leverfunktion och utan portal hypertension. Underhållsbehandling under längre tid med cox-hämmare ska undvikas med hänsyn till blödningsrisken samt risken för njurinsufficiens. Portal hypertension eller dekompenserad cirros är en kontraindikation för ASA och cox-hämmare. Som underhållsbehandling mot smärta rekommenderas morfin eller motsvarande potenta opoider. Kodein och tramadol har sämre effekt och mer biverkningar. Om patienten har leversvullnad med påverkan på leverkapseln kan man använda kortikosteroider i avsvällande syfte.

14.5 Fatigue

Cancerrelaterad fatigue definieras som en påfrestande, ihållande, subjektiv känsla av fysisk, psykisk, känslomässig och kognitiv trötthet eller utmattning. Den står inte i proportion till nyligen utförda aktiviteter, och den påverkar det dagliga livet [354]. Cancerrelaterad fatigue är ett vanligt symtom vid HCC och påverkar livskvaliteten på ett negativt sätt. Bidragande orsaker, förutom själva sjukdomen och behandlingen, kan vara anemi, depression, smärta, hyponatremi, malnutriton, ångest, krisreaktion och inaktivitet [355]

14.5.1 Bedöma fatigue

Det finns ett flertal omfattande mätinstrument för att bedöma cancerrelaterad fatigue. Den kliniska bedömningen görs genom att samtala med patienten. Till exempel kan då följande frågor användas (Information från Läkemedelsverket 3:2007): 

  • Upplever du någon trötthet? 
  • Hur skulle du skatta din trötthet den senaste veckan, på en skala 0–10 enligt VAS (visuell analog skala) eller NRS (numerisk skala)? 
  • Hur påverkar tröttheten dig i ditt dagliga liv? 

14.5.2 Behandla fatigue

Det är oftast svårt att hitta en enda tydlig orsak till patientens trötthet [354]. Behandlingsstrategierna bör vara både icke-farmakologiska och farmakologiska. Alla patienter bör få specifik muntlig och skriftlig information om cancerrelaterad fatigue. Cancerfonden har lättillgänglig information om trötthet vid cancer och praktiska tips om vad patienten själv kan göra för att minska sina besvär.

Den behandlingsmetod som det finns mest stöd för är fysisk aktivitet [354]. Genom att föra aktivitetsdagbok kan patienten komma till insikt och formulera önskvärda förändringar. Patienten kan planera in aktiviteter när energin är som högst och lära sig att planera in vila före och efter. 

Ibland behöver patienten understödjande hjälp såsom stresshantering och avslappningstekniker. Bedöm om patienten behöver samtalsstöd. Ge råd om realistiska mål och lagom långa viloperioder.

Farmakologisk behandling av fatigue: Anemi bör uteslutas och i förekommande fall behandlas på sedvanligt sätt. Erytropoetin ska endast ges vid cytostatikainducerad anemi (Info från Läkemedelsverket 2007). 

Behandling med kortison kan ibland minska trötthet enligt klinisk erfarenhet. Kognitiv beteendeterapi har också använts med positiva effekter.

14.6 Esofagusvaricer

Blödande esofagusvaricer är ett akut livshotande tillstånd. Patienter med levercirros bör därför erbjudas gastroskopi som är den enda tillförlitliga metoden att ställa diagnos. Små varicer medför en låg blödningsrisk och föranleder normalt ingen profylax. Vid förekomst av stora varicer med hög blödningsrisk (ca 15 % per år) ska förebyggande åtgärder mot blödning initieras om patientens tumörsjukdom inte är i slutskedet. Som primärprofylax används icke-kardioselektiva betablockerare (propranolol) eller endoskopisk ligaturbehandling. Sekundärprofylax om patienten blött från varicer tidigare är en kombination av dessa två behandlingar [356]

Rekommendation: Patienter med levercirros och nydiagnostiserad HCC (inte patienter i slutskedet) bör genomgå gastroskopi för att initiera förebyggande behandling mot blödande varicer. 

Evidens: måttlig. Rekommendation: använd förmodligen.

14.7 Encefalopati

Leverencefalopati är ett tillstånd med påverkad vakenhet, motorik och varseblivning. Symtomen varierar från obetydliga koncentrationssvårigheter till förvirring och koma. Patofysiologin är komplicerad. Den mest betydelsefulla faktorn är produktion av kvävehaltiga toxiner i tjocktarmen och bristande clearance av dessa i levern. Dessa toxiner når systemcirkulationen, passerar blodhjärnbarriären och påverkar metabolismen av glutamin och glutamat. Encefalopatin kan utlösas av flera orsaker. Vanligtvis beror det på förlångsammad tarmfunktion med ändrad bakterieflora i tarmen, men det kan även bero på blödning, infektion, dehydrering, elektrolytrubbning eller bruk av sederande läkemedel eller alkohol. Åtgärderna är att identifiera och behandla den bakomliggande orsaken samt försöka minska produktionen av bakteriella toxiner. Laktulos (eller andra disackarider) och vissa antibiotika, speciellt metronidazol, används för att åstadkomma en pH-förändring i tarmen med minskad toxinproduktion som följd. De används både för att behandla och förebygga leverencefalopati. Evidens saknas för andra typer av tarmreglerande medel vid encefalopati.

Rekommendation: Encefalopati kan påverkas med laxerande disackaridbehandling (laktulos) och antibiotika (rifaximin, metronidazol) samt behandling av den utlösande faktorn. Behandling kan övervägas så länge patientens kognitiva funktion inte är påverkad av själva tumörsjukdomen. 

Evidens: låg. Rekommendation: använd förmodligen.

14.7.1 Omvårdnadsåtgärder vid encefalopati

Omvårdnadsåtgärder vid symtomatisk hepatisk encefalopati ska rikta sig mot bibehållen livskvalitet och autonomi. För att minimera riskerna förknippade med encefalopati är det viktigt med information om tillståndet till patienten och dess närstående, anpassning av den fysiska miljön samt observation och övervakning.

Utökade omvårdnadsåtgärder kan behövas beroende på den kognitiva påverkan som kan få olika uttryck, exempelvis försämrad koncentrations- och bedömningsförmåga, humörsvängningar och svarslatens, eller vid andra uttalade symtom, till exempel omvänt sömnmönster och neurologiska störningar som påverkar det dagliga livet. 

14.8 Ascites

Ascites är ett uttryck för en cirkulatorisk dysfunktion som ses vid avancerad cirros. Patienterna har ofta en påtaglig arteriell hypotoni. Genom aktivering av olika hormonella system styrs njurarna att spara på natrium och vatten för att öka plasmavolymen. De flesta patienter med ascites kan utsöndra 5–6 gram NaCl per dygn via urin och svettning. Resten retineras, binder vatten och leder till utveckling av ascites och perifera ödem. I konsekvens med detta bör den första åtgärden vid ascitesbehandling vara att försöka begränsa det dagliga nettointaget av salt till högst 5–6 gram [357]. Det är nödvändigt att patienten och en närstående (den som står för matlagningen) får träffa en dietist för rådgivning. Samtidigt ska vätskedrivande behandling med diuretika initieras, lämpligen med spironolakton 100 mg x 1 och furosemid 40 mg x 1. Målet är en daglig viktminskning på ca 0,5 kg. Efter en terapeutisk buktappning är målet att undvika viktuppgång relaterad till ascites. Det tar upp till 5–6 dygn innan den maximala effekten av spironolakton uppnås och man ska således inte höja dosen för tidigt. De rekommenderade maxdoserna är spironolakton 400 mg per dygn och furosemid 160 mg per dygn. Det finns en hög risk för kreatininstegring och elektrolytrubbningar, och därför bör blodprover kontrolleras 1–2 gånger per vecka och diuretikadoserna justeras vid behov.

Om ascites kvarstår trots denna behandling eller om diuretikabehandlingen leder till kreatininstegring och hyperkalemi, har patienten sannolikt en s.k. refraktär ascites. Standardbehandlingen av denna är i första hand upprepade buktappningar varvid en större del av ascitesvolymen avlägsnas. Det vanligaste stickstället är vänster fossa iliaca (spegelvänt McBurney) och ingreppet kan göras tryggt även vid kraftigt påverkade koagulationsparametrar. Buktappning medför dock risk för cirkulatorisk dysfunktion (hypotoni och njursvikt). För att motverka detta kan man överväga intravenös infusion av albumin. Den rekommenderade dosen är 6–8 gram albumin per liter tappad ascites [357]. Man kan också använda syntetiska kolloider, speciellt om den tappade volymen underskrider 5 liter. Om buktappningarna sker oftare än med 1–2 veckors mellanrum, kan man överväga att lägga in en Denver-shunt eller TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt). Utbredd HCC kan tyvärr omöjliggöra TIPS-inläggning.

Det finns några asciteskomplikationer som är bra att känna till. Spontan bakteriell peritonit (SBP) drabbar patienter med stora ascitesvolymer.  Patienterna har vanligen måttliga buksmärtor, är subfebrila och blir påfallande ofta encefalopatiska och riskerar att utveckla njursvikt med hepatorenalt syndrom (HRS). Diagnosen SBP ställs med diagnostisk buktappning och beräkning av antalet neutrofila granulocyter i ascites. Om dessa är högre än 0,25 x 109/l är diagnosen ställd. Odling från ascites ska tas, men är inte nödvändig för diagnosen. Tillståndet behandlas med cefotaxim intravenöst 1–2 gram x 2–3 eller ciprofloxacin peroralt 500 mg x 2 i 5–7 dagar.

Hepatorenalt syndrom (HRS) är en funktionell glomerulär njursvikt beroende på hormonellt betingad vasokonstriktion i njurartärena och låg produktion av primärurin som resultat av detta. Tillståndet ska misstänkas vid snabbt minskande urinvolymer och stigande kreatinin. Överlevnaden utan behandling är låg. Behandlingen består av terlipressin och albumin, om möjligt följt av levertransplantation snarast möjligt. 

Observera att den vanligaste orsaken till njursvikt hos en patient med levercirros är hypovolemi relaterad till större vätskeförluster som ofta svarar på behandling med adekvat vätsketillförsel.

Rekommendation: Behandling av ascites följer riktlinjerna för ascitesbehandling vid leversvikt [388]. Malign ascites är mycket ovanlig vid HCC.

14.8.1 Omvårdnadsåtgärder vid behandling med kombinerad saltrestriktion och diuretikabehandling

Vätskan kan kontrolleras med saltrestriktion till 5–6 g koksalt per dygn samt diuretikabehandling. Under de första veckorna av behandlingen är det viktigt med regelbunden provtagning och klinisk monitorering. Maximal viktnedgång under diuretikabehandlingen bör inte överstiga 0,5 kg per dag för patienter utan ödem och 1 kg per dag för patienter med ödem.

Under behandlingen är patientens egenvård av särskild betydelse. Med det menas att omvårdnadspersonalen i samråd med patienten planerar för fortsatt vård och fastställer rutiner för aktiva insatser från patientens sida, exempelvis  viktkontroll och kostbehandling i hemmet. Dietisterna vid Karolinska sjukhuset har arbetat fram  kostråd. 

14.8.2 Omvårdnadsåtgärder vid refraktär ascites

Omvårdnadsåtgärder vid refraktär ascites (ascites som inte förbättras av saltrestriktion och vätskedrivande behandling eller ascites som återkommer efter buktappning) ska riktas in på patientutbildning om egenvård och rådgivning för att uppnå adekvat buktappningsintervall med bibehållen god livskvalitet. Vid återkommande terapeutiska buktappningar ska man rikta särskild uppmärksamhet på patientens allmäntillstånd och symtom från buken, till exempel obehagskänsla och smärta. Detta pga. risken för spontan bakteriell peritonit som förekommer även utan att patienten uppvisar några klassiska infektionstecken.

14.8.3 Hyponatremi

Hyponatremi är vanligt vid levercirros och ascites. Två olika mekanismer kan leda till denna komplikation. Det är viktigt att se skillnaden mellan dessa tillstånd då de behandlas helt olika. 

Äkta hyponatremi uppstår när patienten behandlas för sin ascites med diuretika, ofta med goda resultat. Besvären försvinner, men patienten fortsätter med vätskedrivande mediciner och utsöndrar stora mängder salt i urinen med hyponatremi som följd. Behandlingen omfattar utsättning eller dosminskning av diuretika, samt eventuell tillförsel av NaCl. 

Den andra typen, så kallad utspädningshyponatremi, har en helt annan mekanism. Patienten svarar inte på diuretikabehandling och har ofta mycket svåra ascitesbesvär med behov av täta buktappningar. Den cirkulatoriska dysfunktionen är uttalad med maximalt påslag i olika neurohumorala försvarsmekanismer med uttalad retention av natrium och vatten som följd. Hyponatremin orsakas av antidiuretiskt hormon som leder till reabsorption av fritt vatten utan natrium. Det totala natriuminnehållet i kroppen är ofta högre än normalt, men vattenöverskottet är ännu större med utspädningshyponatremi som följd. Den leder sällan till symtom och behöver inte behandlas, speciellt när s-Na är högre än 125 mmol/l. Vid lägre värden ska man sätta ut diuretikabehandlingen och överväga vätskerestriktion på ca 1 500 ml/dygn. Tillförsel av natrium peroralt eller intravenöst leder sällan till förbättring av hyponatremin, men kan öka ascitesbesvären och ska därför normalt inte ges. 

Kronisk hyponatremi ger symtom som trötthet, illamående, rörelserubbningar, talsvårigheter och förvirring. Läs mer här.

14.9 Klåda

Klåda förekommer vid ikterus, men ibland även som ett toxiskt paramalignt fenomen utan ikterus. Om patienten har gallstas kan optimal stentning vara av värde. Antihistaminpreparat (t.ex. Atarax®) och hudbehandling med mjukgörande kräm är basbehandling. Vid sviktande leverfunktion kan kolestyramin (Questran®) eller kolestipol (Lestid®) minska klådan. Dessa preparat bör smygas in för att undvika förstoppning. Patienten bör ta en dos före och en dos efter frukost, då gallsaltutsöndringen till tarmen är som störst på morgonen. Dessutom tar patienten ytterligare 1–2 doser under dagen. Naltrexon (Revia®) kan prövas. Det finns vetenskapligt stöd för det i enstaka studier [358]. Observera dock att naltrexon är en opioidantagonist. Samtidig behandling med naltrexon och opioider bör därför pga. bristande dokumentation undvikas tills vidare. Ondansetron har använts i några studier med varierande effekt [359, 360].

Rekommendation: Klåda kan behandlas med läkemedel enligt ovan. Evidens: låg. Rekommendation: använd förmodligen.

14.9.1 Omvårdnad vid klåda

Klåda är ett besvärligt och obehagligt symtom som obehandlat påverkar patientens dagliga liv och livskvalitet negativt. För framgångsrik behandling är det viktigt att börja behandla tidigt. Omvårdnaden består av att komplettera adekvat läkemedelsbehandling med lokalbehandling av huden samt undervisa patienten att uppmärksamma faktorer som försämrar klådan. Uppmana också patienten att klippa sina naglar korta då klådan stegras vid rivning och rivandet kan leda till infekterade sår.

För råd om behandling av torr hud och klåda hänvisas till 1177.

  • 1177 
  • Grundmann, S. & Ständer, S. Chronic Pruritus: Clinics and Treatment. Ann Dermatol. 2011 February; 23(1): 1–11. 
  • Karim, K (2008) Finding a cure for the itch: pruritus for nurse prescribers. Nurse Prescribing, 6, 98-105 
  • Karim, K (2011) Diagnosis, treatment and management of pruritus. British Journal of Nursing, 20, 356-361.

Tabell 16 Användbara läkemedel

   
Nutrition Megestrol (Megace), steroider (betametason)
Trötthet, fatigue Steroider (betametason). Anemibehandling. 
Smärta Paracetamol, opioider, steroider (betametason)
Illamående Metoklopramid, haloperidol (försiktighet vid leverskada), levomepromazin (försiktighet vid leverskada), steroider (betametason)
Varicer

Propranolol

Encefalopati

Disackarider (t.ex. laktulos), metronidazol, rifaximin

Ascites Spironolakton, furosemid
Klåda Antihistamin, kolestyramin, kolestipol