Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2014-11-11

6. Symtom, kliniska fynd och diagnostik

Sammanfattning

  • Ungefär hälften av alla bröstcancrar i Sverige upptäcks i dag inom mammografihälsokontrollen (screening). Övriga upptäcks antingen av patienten själv som en knöl i bröstet eller i andra fall då mammografi eller annan röntgen utförs utanför screeningprogrammet.
  • Diagnostiken av bröstförändringar bygger på så kallad trippeldiagnostik, vilket innebär klinisk undersökning, röntgenologisk bilddiagnostik samt cytologi eller vävnadsbiopsi (A). 
  • Generellt kan man säga att om någon av de tre undersökningarna ger misstanke om cancer ska förändringen opereras bort (A). 
  • Trippeldiagnostiken ska minimera risken för att man missar en cancerdiagnos men den ska också göra att man undviker onödiga operationer av godartade förändringar.

6.1 Symtom 

Det vanligaste symtomet vid bröstcancer är att patienten känner en knöl i bröstet. Ett annat vanligt symtom är nytillkommen smärta eller andra obehag från brösten. Även om någon knöl inte kan kännas bör indikationen för mammografi eller ultraljudsundersökning vara generös. 

Vätskning från bröstvårtan är ett annat vanligt symtom som föranleder att kvinnor söker konsultation. Om vätskningen är blodtillblandad eller om det gäller en ensidig serös vätskning bör utredning ske. 

6.2 Diagnostik

Alla nytillkomna knölar ska undersökas med trippeldiagnostik. Det innebär:

 a) klinisk undersökning

 b) röntgenologisk bilddiagnostik

 c) cytologi och/eller vävnadsbiopsi

 

6.2.1 Klinisk undersökning

I den kliniska undersökningen ska det ingå en anamnes som tar upp ärftlighet, menstruationsstatus, eventuell endokrin behandling och tidigare besvär, inklusive symtomens längd, typ och variation över tid. 

Den fysikaliska undersökningen ska omfatta såväl palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer som inspektion av bröst och överliggande hud. Palpationsfynd ska beskrivas i termer av konsistens, läge och storlek i millimeter.

6.2.2 Bilddiagnostik

6.2.2.1 Klinisk mammografi

Mammografi är förstahandsvalet vid utredning av kliniska fynd i bröstet. Klinisk mammografi kallas också den mammografiundersökning som kvinnor blir kallade till om man har funnit något på mammografihälsokontrollen. Det finns inga absoluta kontraindikationer för mammografiundersökning, men om kvinnan är gravid, ammar eller är under 30 år kan ultraljudsundersökning i stället vara ett förstahandsval.

I Sverige används ett femgradigt kodsystem sedan mer än 30 år tillbaka:

    1. Normalt fynd
    2. Röntgenologiskt benignt fynd
    3. Utredningsfall
    4. Malignitetsmisstänkt fynd
    5. Röntgenologiskt malignt fynd


Den kliniska mammografiundersökningens sensitivitet uppgår till cirka
85–90 procent, vilket innebär att det trots en helt normal mammografiundersökning kan finnas en cancer i bröstet. Diffust växande cancrar, framför allt lobulära, kan vara svåra att diagnostisera mammografiskt. Bedömningen försvåras också i bröst med tät körtelvävnad.

Inför riskreducerande kirurgi, det vill säga profylaktisk mastektomi, ska adekvat bilddiagnostik utföras inom tre månader före operationen.För yngre kvinnor och kvinnor med hög mammografisk densitet bör man överväga MR, i analogi med bilddiagnostiken vid uppföljning av kvinnor med ärftlighet för bröstcancer. Övriga patienter bör undersökas med mammografi.

6.2.2.2 Ultraljud

Ultraljud bör vara förstahandsmetod för kvinnor som är under 30 år, gravida eller ammande. Ultraljud används också ofta som komplement till klinisk mammografi.

Kvaliteten och teknikenpå ultraljudundersökningar har förbättrats mycket under de senaste 10 åren och det är allmänt känt att kvaliteten på en ultraljudsundersökning i hög grad avgörs av den undersökande läkarens skicklighet. Det finns i dag möjlighet att använda kontrastmedel samt elastografi, där framför allt den senare tekniken kan vara av värde för totalbedömningen av oklara fall. 

Vid icke-palpabla ultraljudsfynd bör finnålspunktion och/eller vävnadsbiopsier genomföras med hjälp av ultraljudsstyrning. Vid en misstänkt eller konstaterad malignitet i ett bröst bör axillerna undersökas med ultraljud, och eventuella avvikande fynd bör punkteras för en cytologisk diagnos.

6.2.2.3 Magnetisk resonanstomografi (MR)

MR kan vara av värde för kvinnor med oklara fynd och täta bröst. Särskilt yngre kvinnor har en tätare körtelvävnad och därför har MR kommit att bli värdefullt vid kontroller av unga kvinnor med en ärftlig överrisk för bröstcancer. MR har hög sensitivitet och något lägre specificitet, men specificiteten är mycket en fråga om erfarenhet (65). Låg specificitet leder ibland till omfattande utredning av oklara fynd, och till och med onödiga diagnostiska ingrepp. När det gäller MR-undersökningar i den preoperativa utredningen av patienten har en brittisk randomiserad studie inte visat någon skillnad mellan frekvensen av reoperationer eller återfall vid MR jämfört med standardutredning (66).

6.2.2.4 Galaktografi

Vid serös eller blodig sekretion från bröstvårtan bör man göra en galaktografiundersökning. Kontrast injiceras då i den mjölkgång från vilken sekretionen kommer, varvid man kan upptäcka vidgade mjölkgångar, papillom och intraduktala förändringar såsom epitelproliferationer. Prov för cytologisk diagnostik av sekretvätska kan tas, men sensitiviteten för tumördiagnostik är låg.

6.2.2.5 Preoperativ indikering och preparatröntgen

Icke-palpabla förändringar indikeras i dag med hjälp av ultraljud eller stereotaktisk teknik inför en operation. De vanligast förekommande metoderna för indikering är med ståltråd ellergenom injektion av en kolsuspension. Indikeringen hjälper kirurgen att ta bort ett adekvat område ur bröstet, och man använder den ena av metoderna – inte båda tillsammans. 

Klinisk erfarenhet från olika sjukhus i Sverige visar att det finns fördelar med både ståltråd och kolsuspension. Kolsuspension används i lite mindre omfattning än ståltråden, men båda metoderna leder till önskat resultat.  

Det finns flera fördelar med kolsuspension: Indikeringen av en icke-palpabel förändring kan göras samtidigt som man tar cell- och vävnadsprover, kirurgin kan planeras utan ett besök på röntgenavdelningen på operationsdagen för att få en ståltråd insatt, och kolmarkeringen följer förändringen ända fram till mikroskopisk nivå, vilket är av värde för att verifiera att rätt förändring är uttagen. Dessutom kan kolsuspension användas för markering av en tumör eller en tumörs gränser inför en neoadjuvant systembehandling, vilket kan underlätta vid en eventuell bröstbevarande operation. En nackdel med kolsuspension är att det blå bläcket som injiceras för detektion av portvaktskörteln ofta stör indikeringen vid mer centralt belägna tumörer. 

Många kirurger föredrar ståltrådsindikering då de upplever att kirurgin blir mer precis eftersom man kan följa tråden från periferin mot bröstets centrum. 

Det bortopererade preparatet ska röntgas under operationen för att bekräfta att förändringen är uttagen. Röntgenläkaren ska också markera dessa förändringar vid preparatröntgen för att underlätta patologens utskärning av preparatet. Även ett formalinfixerat preparat och paraffinklossar kan röntgenundersökas om behov finns, till exempel i de fall där det mikroskopiska fyndet och bilddiagnostiken visar olika resultat.

6.2.2.6 Utvecklingslinjer för bilddiagnostik

”Functional imaging” kommer rimligtvis att få en ökad betydelse för diagnostik av primär bröstcancer och utredning av metastatisk sjukdom, och troligen i ännu högre grad för analys av behandlingseffekter även vid utvecklingen av ”targeted drugs”.  

Det är viktigt att korrelera olika röntgenfynd med histopatologiska fynd, och det är också viktigt att nya teknikers sensitivitet och specificitet blir definierade. Innan nya metoder kan införas måste effekten av dem vara känd. Minskar de till exempel risken för återfall? Förbättrar de den bröstcancerspecifika överlevnaden? Minskar de behovet av reoperation? 

MR kommer troligen att användas allt mer i framtiden, även om det förutom vid screening av yngre högriskpatienter ännu är oklart när undersökningen är indicerad. Utveckling av flera andra intressanta metoder pågår också, till exempel tomosyntes, spektralmammografi och kontrastförstärkt ultraljud. 

PET (positron emission tomografi) har testats som alternativ till lymfkörtelutrymning som en staging-metod vid bröstcancer. PET:s sensitivitet kan inte mäta sig med portvaktskörtelbiopsins (67), men det kan vara användbart för att följa behandlingseffekterna vid cytostatikabehandling (68, 69). 

6.2.3 Cytologi och vävnadsbiopsi

Ett kvalitetsmål är att 90 procent av all bröstcancer ska vara diagnostiserad före operation. Om det finns ett entydigt kliniskt och bilddiagnostiskt fynd och patienten primärt ska opereras räcker finnålspunktion (FNA – fine needle aspiration) i allmänhet som preoperativt vävnadsprov. FNA har en mycket hög specificitet och även en hög sensitivitet (69), och har länge varit standard i utredning av bröstcancer i Sverige. 

Man använder samma kodsystem för cytologi (C) och vävnadsbiopsi (B) som radiologerna använder. Bokstaven C respektive B kombineras med den kod som beskriver fyndet: 

    1. Normalt fynd
    2. Benignt fynd
    3. Utredningsfall
    4. Malignitetsmisstänkt fynd
    5. Malignt fynd


I många fall behöver dock diagnostiken drivas vidare med en vävnadsbiopsi (mellan- eller grovnål). Det är i princip omöjligt att med cytologi avgöra om en bröstcancer är invasiv eller så kallad in situ, och då har biopsi fördelen att man med hjälp av den oftast kan avgöra invasivitet och att man också kan göra en bra bestämning av hormonreceptorstatus och HER2-status (human epidermal growth factor receptor 2) (70).Man kan också få ett mått på tumörens celldelningshastighet med proliferationsmarkör Ki-67.

I undantagsfall kan man göra en receptorbestämning på ett finnålspunktat men metoden är inte helt kvalitetssäkrad och bör därför endast användas då biopsi inte är möjlig av tekniska skäl. Icke-palpabla förändringar punkteras eller biopseras ultraljudsstyrt eller med stereotaktisk punktion, om förändringen inte syns vid ultraljudsundersökning. 

Om neoadjuvant behandling planeras ska en vävnadsbiopsi göras för att fastställa invasivitet och för att bestämma tumörkarakteristika. Svaret kan påverka valet av behandling men det kan också vara det enda tillfället att göra dessa analyser om tumören helt försvinner innan en eventuell operation. Även lymfkörtelstatus bör undersökas innan en neoadjuvant behandling inleds, eftersom behandlingen kan utplåna tumörinfiltrat i lymfkörtlarna. Annars riskerar man att göra en felaktig klassificering av tumören. 

Kliniskt eller radiologiskt misstänkta lymfkörtlar bör finnålspunkteras. Detta kan ofta göras med hjälp av ultraljud. Det pågår en nationell studie där man utför en portvaktskörtelbiopsi innan den neoadjuvanta behandlingen påbörjas, för att undersöka lymfkörtelstatus i de fall där man inte har kunnat påvisa metastasering med ultraljud eller klinisk undersökning. 

Utredningen av mammografiskt misstänkt malign mikrokalk kan vara svår. För att undvika onödiga kirurgiska diagnostiska biopsier måste man förvissa sig om representativa vävnadsbiopsier. Ett sätt att bekräfta representativiteten av biopsierna är att göra en radiologisk undersökning för att se att provet verkligen innehåller förkalkningar. Ett annat sätt är att ta stereotaktiska röntgenbilder där man kan visa att nålspetsen är inom kalkområdet. Det som ska bekräftas är att proverna är tagna från området med förkalkningarna. Det handlar inte om att de kommer från just den mjölkgång där det finns kalk med eller utan tumörceller, eftersom det kan finnas tumörceller i angränsande icke-förkalkade mjölkgångar (71)8). Det händer att patologen inte kan verifiera kalk i de histopatologiska snitten och då är en total nedsnittning av biopsin ett krav, speciellt om det fanns förkalkningar i biopsierna.  

Ytterligare ett sätt att underlätta diagnostiken är med så kallad vakuumbiopsi. Man använder grövre nålar, upp till 8 gauge, som kan roteras för flera proverutan att man behöver sticka flera gånger. Dessa prover ger en vävnadskolv som är cirka 4 mm i diameter. 

Vid utredning av misstänkta metastaser ska man alltid eftersträva att histologiskt verifiera metastasen. Radiologiska förändringar som misstänks vara metastaser kan i stället vara benigna, och metastaser kan ha en annorlunda tumörbiologi än primärtumören. Det har till exempel visat sig att det finns en diskordans avseende hormonreceptorstatus i upp till 30 procent av fallen och avseende HER2-status i 10 procent av fallen. Detta leder till att behandlingsstrategin ändras i vart sjätte fall (72-77). Vid förekomst av metastaser kan man göra en receptorbestämning och in situ-hybridisering av HER2 på cytologiskt material om det inte går att få en vävnadsbiopsi.