Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2014-11-11

19. Utredning, uppföljning och omhändertagande av personer med misstänkt ärftligt ökad risk för bröst- och äggstockscancer

Rekommenderad uppföljning av individer utan tidigare cancerdiagnos men med ärftligt ökad risk för bröst- och äggstocks- eller äggledarcancer 

1. Vid identifierad mutation i BRCA1 eller BRCA2: 

1A. Individen bär den i familjen identifierade mutationen i BRCA1 eller BRCA2 och har inte tidigare haft bröst- eller äggstockscancer. Livstidsrisken för bröstcancer kan bedömas till cirka 50–80 %, och risken för äggstocks- eller äggledarcancer till 30–60 % vid BRCA1-mutation och 10–25 % vid BRCA2-mutation (++++). 

Kvinnor som uppfyller kriterierna i 1A rekommenderas centraliserad uppföljning hos specialintresserad bröstkirurg, onkolog, bröstsjuksköterska, bröstradiolog eller gynekolog (se punkterna nedan). Uppföljningen ska vara föremål för en prospektiv kvalitetsregistrering. Ett anpassat psykosocialt omhändertagande bör erbjudas (+++). 

Denna uppföljning rekommenderas:

  • Ha årlig klinisk kontakt från 25 till minst 74 års ålder.
  • Gör årlig bilddiagnostik (bröst) från 25 till cirka 74 års ålder, inkluderande bröst-MR upp till cirka 55 års ålder (++++ för sensitivitet jämfört med mammografi enbart, +++ för diagnos i mer gynnsamt stadium [A]). 
  • Ge information om möjlighet till riskreducerande mastektomi (+ avseende förbättring av bröstcancerspecifik överlevnad efter mastektomi, ++++ för reduktion i bröstcancerincidens efter riskreducerande mastektomi [A]). 
  • Upprätta en regelbunden individuellt anpassad kontakt med gynekolog som kan ge information om riskreducerande salpingooforektomi och andra aktuella gynekologiska frågeställningar. Det är lämpligt att denna kontakt initieras vid cirka 30 års ålder. Riskreducerande salpingooforektomi rekommenderas för kvinnliga BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare efter avslutad reproduktion (++++ för reduktion av incidens i äggstockscancer, +++ för gynnsam effekt på total överlevnad och reduktion av bröstcancerincidens [A]). Efter riskreducerande salpingooforektomi bör HRT erbjudas upp till cirka 50 års ålder (C). 
  • Manliga bärare av mutation i BRCA2 ska erbjudas information om att prostatacancerscreening är möjlig från 40–50 års ålder (++).

1B. Individen (utan tidigare bröst- eller äggstockscancer) är förstagradssläkting till en bärare av mutation i BRCA1 eller BRCA2 men har inte låtit testa sig. För en ung kvinna i denna situation är livstidsrisken för bröst- och äggstockscancer ungefär hälften av den som uppges i situationen 1A. Denna uppföljning rekommenderas:

  • Erbjud möjlighet till presymtomatisk testning inom ramen för cancergenetisk vägledning. 
  • Gör samma uppföljning som vid 1A ovan. 
  • Presymtomatisk testning är i dessa fall ett krav innan riskreducerande kirurgi. 

1C. Vid presymtomatisk testning visar sig individen inte bära den i familjen påvisade mutationen. 

För kvinnor i situationen enligt 1C är någon speciell uppföljning utöver
populationsscreening inte motiverad under förutsättning att signifikant
ärftlighet inte finns i en annan släktgren (A). 

2. Mutationsscreening har inte påvisat mutation i familjen, eller så har den inte utförts. Den individuella bröstcancerrisken har därför bedömts epidemiologiskt.

Rekommendationer för kvinnor med minst 20 % livstidsrisk enligt BOADICEA: 

  • Gör regelbunden bilddiagnostik (bröst) från cirka 5 år före det yngsta fallet i familjen upp till cirka 74 års ålder. Vid uppföljning före 50 års ålder och vid mammografiskt täta bröst bör man, för ökad sensitivitet, komplettera med till exempel ultraljud (++) (C). 
  • Information om möjlighet till riskreducerande mastektomi kan eventuellt övervägas vid en livstidsrisk om minst 20 % enligt BOADICEA (++++ för reduktion av bröstcancerincidens, + för reduktion i bröstcancerrelaterad dödlighet [C]). 
  • Äggstocks- och äggledarcancerrisken varierar kraftigt i dessa familjer. Om en familj testats negativt för BRCA1 och BRCA2 och fall av äggstocks- eller äggledarcancer saknas finns det ingen anledning att misstänka en ökad risk som motiverar speciella åtgärder. 
  • När släktträdet ändå talar för att det även finns en ökad risk för äggstocks- eller äggledarcancer i familjen rekommenderas regelbunden individuellt anpassad kontakt med gynekolog som kan ge information om riskreducerande salpingooforektomi och andra aktuella gynekologiska frågeställningar. Denna kontakt initieras lämpligen vid cirka 30 års ålder. 

Kvinnor med 17–20 % livstidsrisk enligt BOADICEA: I dessa fall är grunden populationsscreening med mammografi.

Tidigarelagd bilddiagnostik (årlig mammografi och ultraljud) från cirka 5 år före det yngsta fallet i familjen kan dock övervägas om det finns ytterligare faktorer som talar för en ökad risk, vilket gör att livstidsrisken i praktiken med stor sannolikhet ligger över 20 % (+++ för MG-screening, ++ för ultraljudsscreening). Exempel på faktorer som talar för ökad risk är: 

  • mammografiskt täta bröst
  • tidigt insjuknande i familjen (< 45 års ålder) 
  • atypisk hyperplasi i den egna anamnesen 
  • minst två tidigare bröstbiopsier i den egna anamnesen 

Rekommenderad uppföljning av kvinnor som behandlats för ärftlig bröst- alternativt äggstocks- eller äggledarcancer

Behovet av kontroller eller åtgärder måste i dessa fall i första hand bedömas i förhållande till den behandlade cancerns prognos. Följande riktlinjer kan vara vägledande: 

Kvinnor som har fått kurativ behandling för ärftlig eller misstänkt ärftlig bröstcancer enligt 1A, 1B eller 2 ovan: 

  • Erbjud remiss för cancergenetisk utredning. 
  • Gör årlig bilddiagnostik upp till cirka 74 års ålder i syfte att upptäcka samsidig och kontralateral bröstcancer.
  • Riskreducerande kontralateral eller kompletterande mastektomi kan övervägas när prognosen för den behandlade cancersjukdomen bedöms som god. 
  • Vid BRCA-mutation eller ett släktträd som tydligt pekar mot en ärftlig äggstocks- eller äggledarcancerrisk bör man skapa en regelbunden individuellt anpassad kontakt med gynekolog som kan ge information om riskreducerande salpingooforektomi samt andra aktuella gynekologiska frågeställningar. Om bröstcancern är kurativt behandlad rekommenderas riskreducerande salpingooforektomi för BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare med tidigare bröstcancer. 

Kvinnor som behandlats kurativt för ärftlig äggstocks- eller äggledarcancer:

  • Erbjud remiss för cancergenetisk utredning.
  • Gör en individuell bedömning avseende uppföljning av brösten.

Kvinnor som får palliativ behandling för (misstänkt) ärftlig bröst- alternativt äggstocks- eller äggledarcancer: 

  • Erbjud remiss för cancergenetisk utredning. Om detta inte är möjligt med tanke på sjukdomens svårighetsgrad, kan patienten erbjudas att spara blod för senare genetisk utredning av familjen. I sådana fall bör den regionala cancergenetiska mottagningen omgående kontaktas.

Rekommenderad uppföljning av friska kvinnor som har genomgått riskreducerande kirurgi av bröst eller äggstockar

Det är sannolikt inte medicinskt befogat att regelbundet undersöka dessa kvinnor för att identifiera cancerfall efter riskreducerande kirurgi, även om enstaka fall av cancer kan uppkomma (exempelvis så kallad primär peritonal karcinomatos). 

Det finns emellertid starka skäl för uppföljning inom ramen för kliniska kvalitetsregister. Erfarenhetsmässigt har dessa kvinnor också många frågor även efter utförd kirurgi, till exempel angående postmenopausal hormonersättning, hormonell antikonception hos dem själva och yngre kvinnliga släktingar, genetisk testning av nästa generation etc. Det kan därför vara värdefullt med en möjlighet till en individualiserad kontakt med sjukvården, till exempel med en cancergenetisk vägledare eller sjuksköterska vid en uppföljningsmottagning för kvinnor med ärftlig bröstcancerrisk. 

Uppföljning för kvalitetssäkring kan ske genom utskickade frågeformulär. 

Sammanfattning

  • Ärftlighet och i synnerhet påvisad mutation i ärftlig högpenetrant bröstcancergen (framför allt BRCA1 eller BRCA2) är den riskfaktor som har den största potentiella betydelsen för den enskilda kvinnans hälsa.
  • Livstidsrisken att insjukna i bröstcancer för en tidigare frisk kvinna med mutation i BRCA1 eller BRCA2 är 50–80 %. Den årliga risken att insjukna i åldern 30–55 år är i storleksordningen 2 %, och sjunker något därefter.
  • Livstidsrisken att insjukna i äggstocks- eller äggledarcancer för en tidigare frisk kvinna med mutation i BRCA1 är 30–60 %. Motsvarande risknivå vid BRCA2-mutation är 10–25 %.
  • I familjer med misstänkt ärftlighet, men utan påvisad mutation i högriskgen (BRCA1 eller BRCA2), ska den enskilda kvinnans bröstcancerrisk värderas med en epidemiologisk riskmodell innan man rekommenderar eventuella åtgärder utöver populationsscreening med mammografi i åldrarna 40–74 år.
  • Kvinnor utan tidigare cancerdiagnos med konstaterad BRCA1- eller BRCA2-mutation:

– ska erbjudas regelbunden klinisk uppföljning vid en enhet med
adekvat kompetens inom cancergenetisk vägledning och
uppföljning

– ska erbjudas utökad årlig bilddiagnostisk bröstcancerscreening
från 25 års ålder, inkluderande MR-undersökningar upp till cirka 55 års ålder, och därefter mammografi upp till minst 75 årsålder

– ska erbjudas riskreducerande salpingooforektomi efter avslutad
reproduktion

– kan efter riskreducerande salpingooforektomi utan tidigare
bröstcancerdiagnos erbjudas HRT upp till cirka 50 års ålder

– ska erbjudas att genomgå en riskreducerande  mastektomi, vilket i de flesta fall åtföljs av en omedelbar bröstrekonstruktion.

  • Kvinnor med konstaterad mutation i BRCA1 eller BRCA2 som behandlats för tidig bröstcancer:

– bör erbjudas riskreducerande salpingooforektomi

– bör erbjudas bilddiagnostisk screening enligt ovan

– kan erbjudas kontralateral riskreducerande mastektomi om
prognosen för den första bröstcancern bedöms vara god.

  • Kvinnor med en epidemiologiskt fastställd livstidsrisk om minst 20 %
    kan erbjudas utökad bilddiagnostisk screening från en ålder om 5 år
    före det yngsta fallet i familjen. Vid screening före 50 års ålder och vid mammografiskt täta bröst bör man i dessa fall komplettera med till exempel ultraljud för ökad sensitivitet.

19.1 Ärftlighet vid bröst- och äggstockscancer

Den kumulativa risken för en kvinna i Sverige att före 75 års ålder insjukna i bröstcancer är cirka 11 % (15). Ett stort antal faktorer påverkar risken att insjukna, varav ärftligheten har bland den största betydelsen för den enskilda individen. Upptäckten av BRCA1- och BRCA2-generna har i hög grad ökat förståelsen för och påverkat handläggningen av familjer och individer med bröstcancerärftlighet. Dessa gener har därför en särställning vid cancergenetisk vägledning, men även andra ärftliga faktorer kan tydligt påverka den individuella risken för att insjukna i bröstcancer.  

Den kumulativa risken för en kvinna i Sverige att före 75 års ålder insjukna i primär cancer i äggstockar eller äggledare (äggstockscancer) är cirka 1,1 % (15). Ärftlig risk för att insjukna i äggstockscancer är huvudsakligen knuten till mutationer i BRCA1, BRCA2 eller en HNPCC-associerad gen, varför utredningen av ärftlig risk för äggstockscancer till stor del bygger på att söka fastställa om någon sådan mutation kan påvisas i familjen. Detta vårdprogram belyser BRCA1 och BRCA2. För detaljer om HNPCC hänvisas till dokument om detta syndrom. 

19.2 Cancergenetisk utredning och uppföljning

Vid en cancergenetisk utredning är utgångspunkten det individuella släktträdet med aktuella cancerfall och ålder vid diagnos. Utifrån släktträdet ska man om möjligt verifiera diagnoserna, och vid misstanke om autosomalt dominant nedärvning ska man erbjuda en molekylärgenetisk utredning. I mutationspositiva familjer kan man erbjuda friska släktingar ett anlagstest som kan fungera som grund för riskbedömningen. I de fall mutationsanalysen utfaller negativt eller inte kan utföras baseras den individuella riskbedömningen på epidemiologiska modeller. Kvinnor med misstanke om ärftlig cancerrisk kan erbjudas utökade kontroller eller andra riskreducerande åtgärder, men det beslutet ska baseras på en kvalificerad bedömning av släktträdet, eventuell molekylärgenetisk utredning samt en tolkning av vilken risk detta innebär för den enskilda kvinnan. 

Patienter med nydiagnostiserad cancer i bröst, äggstockar eller äggledare ska noggrant utfrågas avseende sin släktanamnes på både mödernet och fädernet. Bröstcancer är ärftlig då det finns en sjukdomsassocierad mutation i BRCA1 eller BRCA2 (eller annan påvisad bröstcancergen), och ska misstänkas när flera fall av bröst och/eller äggstockscancer finns hos nära släktingar. Dessa arvsanlag är inte könsbundna och kan därför ärvas från en far likaväl som från en mor. Faktorer i familjen som talar för ärftlighet är fall av bröstcancer vid låg ålder (< 40 år), bilateral bröstcancer, förekomst av äggstockscancer, bröst- och äggstocks- eller äggledarcancer hos samma person samt fall av manlig bröstcancer. Även fall av cancer i prostata och bukspottkörtel är av särskilt intresse då dessa diagnoser förekommer i ökad frekvens hos individer med mutation i BRCA2-genen. Familjer kan dock ha en ökad bröstcancerrisk även om man inte kan påvisa mutation i en bröstcancerassocierad gen. I dessa familjer uppskattas den individuella risken med stöd av en epidemiologisk riskuppskattningsmodell, till exempel BOADICEA (597) som värderar risk baserat på släkthistoria: Gail- (598) eller Tyrer-Cuzick-modellen (599) där de två senare modellerna även tar hänsyn till icke uppenbart ärftliga riskfaktorer.

I följande situationer ska man erbjuda remiss till en onkogenetisk klinik för rådgivning samt en mutationsundersökning av BRCA1 och BRCA2:

  • I familjen finns tre fall av bröstcancer, varav minst ett ska ha inträffat före 50 års ålder, och/eller äggstocks- eller äggledarcancer (oavsett ålder) hos förstagradssläktingar eller andragradsläktingar via en man. 
  • I familjen finns två fall av bröst-, äggstocks- eller äggledarcancer hos förstagradssläktingar eller andragradsläktingar via en man, där minst ett fall av bröstcancer inträffat före 40 års ålder. Vid två fall av äggstocks- eller äggledarcancer ska man överväga en utredning oberoende av patienternas ålder. 
  • Det finns fall av bröstcancer före 35 års ålder. 
  • Det finns fall av bröstcancer hos en man. 
  • En kvinna i familjen har haft både bröst- och äggstocks- eller äggledarcancer. 
  • Fall av prostatacancer och/eller pancreascancer i familjen ökar indikationen för testning då de är associerade med mutation i BRCA2. 
  • Fall av bilateral bröstcancer liksom så kallad trippelnegativ bröstcancer (östrogen- och progesteronreceptornegativ bröstcancer utan tecken till HER2-positiv ökar indikationen för BRCA-testning). 

Man kan överväga en cancergenetisk vägledning och mutationsundersökning även med en mindre uttalad släkthistoria, i synnerhet om det finns ett begränsat antal kvinnor i familjen.

19.3 Mutationsscreening

Mutationsscreening (mutationsundersökning) ska föregås av en genetisk vägledning. Om någon av ovanstående situationer kan bekräftas finns det indikation för mutationsscreening av BRCA1 och BRCA2. Man bör eftersträva att analysera den familjemedlem som mest sannolikt bär på en mutation, eftersom så kallad sporadisk cancer kan förekomma även i mutationspositiva familjer. 

Mutationsscreening ska omfatta BRCA1- och BRCA2-generna. Sensitiviteten vid mutationsscreening av dessa gener skattas till omkring 90 % på de laboratorier som rutinmässigt utför analysen. Den laboratoriemässiga specificiteten är mycket hög, nära 100 %. Vid mutationsscreening påträffas regelbundet varianter med oklar klinisk signifikans. När dessa rapporteras ska det tydligt anges att de inte kan användas för presymtomatisk testning eller annan individuell riskvärdering. För att kunna erbjuda en högkvalitativ mutationsscreeningsverksamhet fordras alltså dels en hög laboratoriemässig kvalitet, dels kompetens att bedöma den kliniska relevansen av gjorda fynd. Eftersom detektionsmetoderna successivt har förbättrats kan det finnas skäl att upprepa analysen i familjer som genomgått mutationsscreening med äldre tekniker. Om färskt DNA inte är tillgängligt från någon familjemedlem som behandlats för cancer ska man överväga att analysera DNA utvunnet från paraffininbäddat material från avliden släkting med en relevant canceranamnes. 

19.3.1 Resultat av mutationsscreening

En mutationsscreening kan ge olika resultat:

  • Screeningen visar en mutation som är förenad med en ökad risk för att utveckla bröst- och äggstocks- eller äggledarcancer. I en sådan familj kan presymtomatisk testning erbjudas individer utan tidigare cancer. 
  • Resultatet visar en avvikelse med okänd betydelse. I dessa fall kan presymtomatisk testning sällan erbjudas. 
  • Screeningen påvisar inte någon avvikelse i BRCA1- eller BRCA2-generna. Ett sådant fynd utesluter dock inte att familjens medlemmar kan ha en ärftligt ökad bröstcancer- och eventuellt äggstockscancerrisk. Misstanken om ärftlig risk för äggstockscancer är emellertid i dessa fall reducerad och bör endast misstänkas om släktträdet starkt talar för detta. I dessa familjer bedöms den individuella risken i första hand med hjälp av BOADICEA.

19.4 Presymtomatisk testning av tidigare friska familjemedlemmar

Om en mutation i BRCA1 eller BRCA2 påvisas i familjen kan man erbjuda presymtomatisk testning efter en noggrann genetisk vägledning. Analysen visar om vederbörande bär eller inte bär på den genetiska förändring som medför hög risk för bröst- och äggstocks- eller äggledarcancer. Om presymptomatisk testning är möjlig ska man alltid erbjuda sådan till kvinnor som överväger profylaktisk kirurgi. 

19.5 Sjukdomspenetrans vid ärftliga BRCA1- och BRCA2-mutationer

Det är rimligt att ange livstidsrisken för bröstcancer vid BRCA1- eller BRCA2-mutation till 50–80 %. Livstidsrisken för äggstockscancer vid sjukdomsassocierad BRCA1-mutation kan anges till 30–60 % respektive
10–25 % vid BRCA2-mutation (600) (Starkt vetenskapligt underlag ++++). 

Populationsbaserade undersökningar visar i allmänhet, men inte alltid, lägre penetranssiffror (601-604) än studier som baseras på familjer som sökt på grund av ansamling av cancer i familjen (605, 606). En sammanställning av publicerade populationsbaserade studier anger att penetransen för bröstcancer hos BRCA1- respektive BRCA2-mutationsbärare upp till 70 år är 57 % respektive 49 %. För äggstockscancer är den 40 % respektive 18 % (23).

19.5.1 Kontralateral bröstcancer 

Släkthistorian och åldern vid insjuknandet påverkar risken för kontralateral bröstcancer. Kontralateral bröstcancer observeras oftare hos BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare än hos sporadiska fall, men även i en hög frekvens hos yngre kvinnor med misstänkt ärftlig bröstcancer utan identifierad mutation i BRCA1 eller BRCA2. I ett antal retrospektiva studier har den kumulativa incidensen, 10–15 år efter den initiala cancern, redovisats till 25–30 % för mutationsbärare och kvinnor med bröstcancerärftlighet utan mutation i BRCA1 eller BRCA2. En tysk studie angav att den kumulativa incidensen efter 25 år var 47 % för kontralateral bröstcancer hos mutationsbärare, medan en nordamerikansk studie angav den kumulativa incidensen 15 år efter det första insjuknandet till 36 % vid BRCA1-mutation och 28 % vid BRCA2-mutation. I den senare studien, som inkluderade 810 kvinnor i stadium 1–2 vid det första insjuknandet, var risken större för kvinnor vilkas första insjuknande inträffade före 50 års ålder än för kvinnor som insjuknande efter 50 års ålder. Risken var också större för kvinnor som hade släktingar med bröstcancer än för dem utan släkthistoria. Även andra studier bekräftar att tidigt insjuknande i en första bröstcancer är en viktig riskfaktor för kontralateral bröstcancer (607-612). Den individuella risken för kontralateral bröstcancer kan i familjer värderas med hjälp av BOADICEA-modellen. En sådan bedömning bör göras i de fall man överväger kontralateral riskreducerande mastektomi baserat på ärftlig risk. Resultatet ska värderas tillsammans med andra faktorer.

19.6 Uppföljning och risproducerande kirurgi

19.6.1 Mammografi 

Invitation till mammografiscreening av kvinnor över 50 års ålder kan under gynnsamma omständigheter minska bröstcancerdödligheten med upp till 30 % (55, 613) (++++). Det är oklart om denna riskreduktion också gäller kvinnor med en ärftligt ökad risk, i synnerhet när de undersöks från en lägre ålder då sensitiviteten hos mammografi generellt sett är lägre (614). Det finns inga randomiserade studier avseende mammografiscreening i en population med uteslutande ärftlig bröstcancerrisk. Den mammografiska densiteten hos BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare är inte högre än hos andra kvinnor, men det faktum att premenopausala kvinnor generellt sett har täta bröst är ett problem vid screening av kvinnor med ärftlig bröstcancerrisk, särskilt för dem under 40 års ålder (615-617). Vidare kan risken för strålinducerad bröstcancer vara något högre eftersom kvinnorna kommer att undersökas med flera mammografier under livstiden och i lägre åldrar (618). 

19.6.2 Ultraljud och magnetresonanstomografi (MR) 

Ultraljudsundersökning som tillägg till mammografiscreening medför en något ökad sensitivitet när det gäller att finna bröstcancer (614, 619), framför allt hos kvinnor med mammografiskt täta bröst (+++). Ett antal studier av magnetresonanstomografi (MR) talar för att denna metod erbjuder en markant ökad sensitivitet avseende bröstcancer i jämförelse med andra screeningmetoder hos yngre kvinnor med ärftlig bröstcancerrisk, men specificiteten är lägre (++++). Randomiserade data från mutationsbärare saknas, och sådana studier kommer knappast att kunna genomföras (620). Av redovisade cancerfynd i dessa studier har majoriteten diagnostiserats i stadium 0 eller 1 (621-626), och i en icke-randomiserad jämförande studie observerades att kvinnor med ärftlig risk som undersöktes med MR i tillägg till MG hade 70 % lägre risk att diagnostiseras med bröstcancer i stadium 2 eller högre (+++). 

19.6.3 Screening av kvinnor med ökad risk för äggstockscancer

Kvinnor med ärftligt ökad risk för äggstockscancer har i enlighet med tidigare riktlinjer erbjudits äggstockscancerscreening innefattande gynekologisk undersökning 1–2 gånger per år, inklusive vaginalt ultraljud samt kontroll av CA-125. Det saknas emellertid stöd för att dessa kontroller reducerar dödligheten i äggstockscancer (Otillräckligt vetenskapligt underlag för nytta av screeningundersökningar) (627, 628), och i detta vårdprogram rekommenderas i första hand riskreducerande salpingooforektomi för BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare efter avslutad reproduktion (Starkt vetenskapligt underlag ++++ för dödlighetsreduktion). 

19.6.4 Riskreducerande mastektomi 

Vid riskreducerande eller profylaktisk mastektomi genomförs vanligen en omedelbar rekonstruktion. Risken för bröstcancer är relaterad till bland annat bröstkörtelmassan, och retrospektiva och prospektiva data talar för att man vid profylaktisk mastektomi hos friska kvinnor reducerar bröstcancerrisken med minst 90 %. Detta gäller både BRCA1- och BRCA2-mutationsbärare liksom individer med en på epidemiologisk grund definierad riskökning (629-632) (Starkt vetenskapligt underlag ++++ avseende reduktion av bröstcancerincidens hos mutationsbärare). 

Det finns inga säkra data som bekräftar en gynnsam effekt på bröstcancerspecifik och total överlevnad. Vid kontralateral mastektomi hos kvinnor som tidigare opererats för bröstcancer ser man på samma sätt relativa riskreduktioner avseende bröstcancerincidens på minst 90 % (++++). Någon signifikant överlevnadsvinst har däremot inte kunnat påvisas i dessa relativt små studier, men skulle kunna finnas i de fall prognosen hos den initialt behandlade tumören är god. I en större studie var den absoluta individuella vinsten avseende bröstcancerincidens i denna situation större hos premenopausala än hos postmenopausala kvinnor (633, 634). För detaljer kring rekonstruktion i samband med riskreducerande kirurgi, se avsnitt 10.8, Rekonstruktiv kirurgi.

19.6.5 Riskreducerande salpingooforektomi 

Riskreducerande salpingooforektomi (SOE) minskar effektivt risken för att insjukna i äggstockscancer (628, 635) (++++). Efter en sådan operation kvarstår dock en viss risk att drabbas av primär peritoneal karcinomatos. I en studie inträffade detta i 4–5 % av fallen efter 20 års uppföljning (636), i en annan i 1,2 % respektive 1,8 % av fallen efter cirka 4 års uppföljning hos BRCA1-mutationsbärare utan respektive med tidigare bröstcancerdiagnos. Detta kan jämföras med en äggstockscancerincidens om cirka 6 % hos dem som inte opererats (632). Vid riskreducerande operation är det av största vikt att äggledarna tas bort eftersom dessa inte sällan är ursprunget för tumörutvecklingen (637). 

Kvinnor med identifierad mutation i BRCA1 eller BRCA2 samt potentiella mutationsbärare bör ha en regelbunden gynekologisk kontakt, dock inte nödvändigtvis årligen. Syftet är bland annat att kunna föra en diskussion om eventuell framtida riskreducerande kirurgi. En profylaktisk salpingooforektomi bör utföras laparaskopiskt och av en van gynekologisk kirurg som är väl förtrogen med äggstockscancer. Hela ovariet inklusive hilus och äggledare ska avlägsnas. Noggrann histologisk analys med seriesnittning ska utföras. Cirka 5 % ockult cancer har påvisats hos BRCA-mutationsbärare vid profylaktisk kirurgi (637, 638). Ooforektomi som utförs premenopausalt minskar risken för bröstcancer bland kvinnor med BRCA1- och BRCA2-mutationer (Måttligt starkt vetenskapligt underlag +++ avseende reduktion av risk för bröstcancer). I två studier sågs en relativ riskreduktion avseende bröstcancer. Reduktionen var 53 % i den ena (639), och i den andra, som var en prospektiv kohortstudie, minskade bröstcancerincidensen med 75 % (640). Effekten på bröstcancerrisken är större hos kvinnor som genomgår operationen före 40 års ålder än efter (641). En prospektiv kohortstudie som inkluderade sammanlagt 2 482 mutationsbärare i Europa och Nordamerika visade att de som genomgått en riskreducerande salpingooforektomi hade en signifikant lägre dödlighet i såväl äggstockscancer (HR 0,21, 95 % KI 0,06–0,80) som bröstcancer (HR 0,44, 95 % KI 0,26–0,76) som avseende alla dödsorsaker (HR 0,40, 95 % KI 0,26–0,61) (632) (Starkt vetenskapligt underlag ++++ avseende reduktion i äggstockscancerincidens, Måttligt starkt vetenskapligt underlag +++ avseende dödlighetsreduktion). I denna studie sågs ingen effekt avseende reducerad bröstcancerrisk för de kvinnor som tagit bort äggstockarna efter 50 års ålder (HR 1,36, 95 % KI 0,26–7,05), men däremot en halverad bröstcancerrisk i gruppen som opererats med SOE före 50 års ålder (HR 0,51, 95 % KI 0,32–0,82). 

Hormonell substitution i klimakteriet (HRT) ökar risken för bröstcancer, troligen är det framför allt den eventuella gestagena komponenten i substitutionen som leder till riskökningen. Ren östrogenbehandling påverkar sannolikt inte risken att utveckla bröstcancer i samma utsträckning. I en svensk studie fann man en lätt riskökning för bröstcancer vid HRT-bruk både bland kvinnor som hade förstagradsanhöriga och bland sådana som saknade familjehistoria (642). Substitution efter riskreducerande SOE salpingooforektomi till cirka 50 års ålder har föreslagits (643). Ooforektomin genomförs i första hand för att minska risken för äggstockscancer, men den leder även till en reduktion av bröstcancerrisken och data talar inte för att hormonsubstitutionen utsläcker hela denna gynnsamma effekt (644).