Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2014-11-11

1. Inledning

1.1 Vårdprogrammets giltighetsområde

Detta vårdprogram inkluderar preventionsstrategier för bröstcancer, men denna version har ett starkt fokus på behandling av primär bröstcancer, behandling av återfall samt omvårdnadsåtgärder som är relaterade till dessa medicinska åtgärder. Så kallade ”senpalliativa” åtgärder och strategier beskrivs inte i detta program, utan vi hänvisar till det specifika vårdprogrammet för detta område.

Det nationella bröstcancervårdprogrammet har tillkommit i enlighet med den mer detaljerade beskrivningen i avsnitt 1.2 nedan, och bygger på upprepade evidensbaserade genomgångar av kunskapsläget sedan år 2000 av Swedish Breast Cancer Group/Svenska Bröstcancergruppen/SweBCG). Även det nuvarande programmet är evidensbaserat och det finns en utomordentlig tydlig samklang med Socialstyrelsens nationella riktlinjer som publicerades 23 april 2014. Samstämmighet har varit möjligt att uppnå genom att majoriteten av medlemmarna i SweBCG deltagit både i utarbetandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i skrivande av detta nationella vårdprogram. Vårdprogrammet betonar tydligt evidensen för olika åtgärder samt den relativa och absoluta nyttan med olika interventioner. 

I något fall har central kunskap tillkommit sedan Socialstyrelsens nationella riktlinjer skrevs. För att ha ett levande nationellt vårdprogram har gruppen funnit det viktigt att även föra in denna typ av dokumentation eftersom det var frågan om tydlig ny medicinsk information med positiv effekt på överlevnaden för patienter med vissa undergrupper av bröstcancer. 

Bakom vårdprogrammets skrivningar, tolkningar och behandlingsrekommendationer står hela SweBCG med medlemmarna listade i avsnitt 1.4, och de speciellt utsedda regionala representanterna i avsnitt 1.3.

1.2 Förändringar jämfört med tidigare version

De sex sjukvårdsregionerna i landet har haft regionala vårdprogram sedan 80-talet, även om någon enstaka region fick ett regionalt program först på 90-talet. Inom ramen för SweBCG utarbetades det första nationella vårdprogrammet (benämnt nationella riktlinjer) redan år 2000, i samverkan med de regionala representanter som hade varit ansvariga för sina respektive regionala vårdprogram. Dessa ”nationella riktlinjer” i SweBCG:s regi har sedan fortlöpande uppdaterats. Vissa avsnitt såsom systembehandlingskapitlet har uppdaterats med ett till två års mellanrum sedan år 2000, medan andra kapitel har uppdaterats mer sällan. År 2013 beslutade SweBCG att i stället kalla sina tidigare nationella riktlinjer för ett nationellt vårdprogram. 

Detta nationella vårdprogram i RCC:s regi är alltså baserat på SweBCG:s tidigare nationella vårdprogram eller nationella riktlinjer, men vissa kapitel är helt omskrivna och andra kapitel är helt nya.

1.3 Vårdprogrammets förankring

SweBCG har sedan 80-talet arbetat enligt principen att var och en av de sex sjukvårdsregionerna utser en onkolog- och kirurgrepresentant. Dessutom har gruppen innehållit speciellt utnämnda experter inom området patologi och morfologisk diagnostik, prognos- och behandlingsprediktiva faktorer, biostatistik, radiologi, vårdvetenskap omfattande kontaktsjuksköterskekompetens och omvårdnads-forskning. Utöver detta har SweBCG sedan många år haft patientrepresentation; traditionen har varit att ordföranden i Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation (BRO) är medlem i gruppen. 

SweBCG har hela tiden starkt betonat vikten och behovet av tydlig vetenskaplig meritering hos personerna som ska delta i vårdprogramarbetet. Verksamheten regleras via stadgar. SweBCGs har haft en långvarig tradition av att parallellt med vårdprogramarbetet genomföra prospektiva och randomiserade studier inom olika delområden av bröstcancer. För detaljer, var god se SweBCG:s hemsida.

I detta vårdprogram har RCC i samverkan med SweBCG utsett en regional representant från respektive sjukvårdsregion, enligt följande lista.  

Norra sjukvårdsregionen
Överläkare Nils-Olof Bengtsson

 

Uppsala Örebro sjukvårdsregion
Docent och verksamhetschef Johan Ahlgren

 

Stockholm Gotlands sjukvårdsregion
Professor och överläkare Jan Frisell

 

Sydöstra sjukvårdsregionen
Professor och överläkare Charlotta Dabrosin

 

Västra sjukvårdsregionen
Medicine doktor och överläkare Zakaria Einbeigi

 

Södra sjukvårdsregionen
Docent och överläkare Lisa Rydén

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC i samverkan, som har utsett professor och överläkare Jonas Bergh till vårdprogramgruppens ordförande. 

I den första remissrundan inbjöds nedanstående organisationer att lämna synpunkter på en preliminär version av vårdprogrammet. Flera av synpunkterna resulterade i förändringar i texten. 

  • Svenska Läkaresällskapet 
  • Svensk sjuksköterskeförening
  • Sjuksköterskor i Cancervård
  • Svensk förening för lymfologi
  • Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation – BRO
  • Svenska ödemförbundet
  • Legitimerade sjukgymnasters riksförbund – Sektionen för onkologi och palliativ medicin.

Efter den första remissrundan sammanställdes de inkomna synpunkterna och programmet reviderades. Sedan skickades vårdprogrammet på ytterligare en remissrunda, till landstingens linjeorganisationer för att få kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. 

1.4 Vårdprogramgruppens sammansättning

SweBCG har följande medlemmar:

Jonas Bergh, ordförande RCC:s nationella vårdprogramgrupp för bröstcancer samt ordförande SweBCG

Professor, överläkare

Onkolog

Radiumhemmet, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm

 

Jan Frisell, vice ordförande SweBCG

Professor, överläkare
Kirurg

Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

 

Lisa Rydén, sekreterare SweBCG
Docent, överläkare
Kirurg

Kirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund

 

Per Malmström, sekreterare SweBCG

Professor, överläkare
Onkolog
Skånes Onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus, Lund

 

Johan Ahlgren

Docent, verksamhetschef, överläkare
Onkolog
Onkologkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

 

Edward Azavedo
Docent, överläkare, sektionschef
Radiolog
Mammografiavd., Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

 

Pär-Ola Bendahl

Docent
Biostatistiker 
Avdelningen för Onkologi, IKVL, Lunds Universitet, Lund

 

Nils-Olof Bengtsson
Överläkare
Onkolog 
Onkologiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

 

Elizabeth Bergsten Nordström

Ordförande BRO

Bröstcancerföreningarnas Riksorganisation, Sundbyberg

 

Yvonne Brandberg

Professor
Psykolog 

Institutionen för onkologi/patologi, Karolinska Institutet, Stockholm

 

Charlotta Dabrosin

Professor, överläkare

Onkolog, gynekolog

Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

 

Zakaria Einbeigi

Med.dr, överläkare, sektionschef

Onkolog 

Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

 

Mårten Fernö

Professor

Avdelningen för Onkologi, IKVL, Lunds Universitet, Lund

 

Tommy Fornander

Docent, överläkare

Onkolog 

Onkologikliniken, Södersjukhuset,  Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

 

Irma Fredriksson

Med.dr, överläkare

Kirurg 

Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

 

Dorthe Grabau

Överläkare

Patolog 

Labmedicin Skåne, Klinisk Patologi, Lund

 

Barbro Linderholm*

Docent, överläkare

Onkolog 

Onkologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

 

Henrik Lindman*

Med.dr, överläkare

Onkolog 

Onkologiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 

 

Niklas Loman

Med.dr, överläkare
Onkolog 

Skånes Onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus, Lund

 

Roger Olofsson

Med.dr, överläkare
Kirurg 

Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

 

Elisabeth Rados

Leg. sjuksköterska

Bröstsjuksköterska 

Bröstenheten, kirurgi,      Västmanlands sjukhus, Västerås

 

Malin Sund

Professor, överläkare
Kirurg 

Kirurgiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

 

Marie Sundqvist

Med.dr, överläkare

Kirurg 

Kirurgkliniken, Länssjukhuset, Kalmar

 

Fredrik Wärnberg

Docent
Kirurg 

Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

 

Kala Hatti Önnerfelt

Leg. sjuksköterska

Bröstsjuksköterska

Skånes Onkologiska klinik,       Skånes Universitetssjukhus, Lund

* Representant från den ”Bröstonkologiska föreningen”, roterande schema.

1.4.1 Vårdprogramgruppen

Hela SweBCG står bakom programmet även om det finns en grupp med speciellt ansvar för vårdprogrammet. Ordförande har fungerat som redaktör, och följande personer har varit i huvudsak ansvariga för olika kapitel: 

Ordförande

Jonas Bergh

Professor, överläkare

Radiumhemmet, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm 

 

Johan Ahlgren

Docent, överläkare
Onkologkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro

 

Edward Azavedo
Docent, överläkare
Mammografiavd., Röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

 

Nils-Olof Bengtsson
Överläkare
Onkologiska kliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

 

Elizabeth Bergsten Nordström

Ordförande BRO

Sundbyberg 

 

Yvonne Brandberg

Professor och psykolog

Institutionen för onkologi/patologi, Karolinska Institutet, Stockholm 

 

Charlotta Dabrosin

Professor, överläkare

Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping 

 

Zakaria Einbeigi

Med.dr, överläkare

Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 

 

Mårten Fernö

Professor

Avdelningen för Onkologi, IKVL,   Lunds Universitet, Lund 

 

Irma Fredriksson

Med.dr, överläkare

Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 

 

Jan Frisell, vice ordförande SweBCG

Professor, överläkare

Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

 

Dorthe Grabau

Överläkare

Labmedicin Skåne, Klinisk Patologi, Lund

 

Barbro Linderholm*

Docent, överläkare

Onkologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 

 

Niklas Loman

Med.dr, överläkare

Skånes Onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus, Lund

 

Per Malmström

Professor, överläkare
Skånes Onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus, Lund

 

Elisabeth Rados

Leg. sjuksköterska

Bröstenheten, kirurgi, Västmanlands sjukhus, Västerås

 

 

Lisa Rydén, sekreterare SweBCG
Docent, överläkare

Kirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lund 

 

Fredrik Wärnberg

Docent

Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 

 

1.4.2 Adjungerade författare 

Christina Arin-Åkesson

Leg. sjuksköterska

Kirurgmottagningen, Höglandssjukhuset, Eksjö  

 

Cecilia Arevald

Leg. sjuksköterska

Bröstcentrum, Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna  

 

Tina Bondesson

Chefssjuksköterska Onkologkliniken

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, processledare RCC, Stockholm Gotland

 

Håkan Brorson

Docent och överläkare

Plastikkirurgiska kliniken, Malmö 

 

Sussanne Börjeson

Leg. sjuksköterska, docent, klinisk lektor i onkologisk omvårdnad vid Avd. för omvårdnad

Institutionen för medicin och hälsa, Linköpings Universitet och Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård, Landstinget i Östergötland

 

Catharina Eriksen

Med.dr, överläkare plastikkirurgi

Kirurgkliniken, Södersjukhuset och Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm 

 

Margareta Gunnarsson

Leg. sjuksköterska

Onkologkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping 

 

Eva Gustafsson

Tf områdeschef, med. mag., specialistsjuksköterska

Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset 

 

Mariann Iiristo

Överläkare

Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, projektledare, RCC, Stockholm Gotland 

 

Birgitta Johansson

Universitetslektor i onkologisk omvårdnad

Institutionen för radiologi, onkologi och strålvetenskap, Uppsala universitet. 

 

Karin Johansson

Docent och sjukgymnast

Lymfödemmottagningen, Skånes onkologiska klinik, Skånes Universitetssjukhus 

 

Jonas Manjer

Professor i cancerepidemiologi och underläkare

Plastikkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö

 

Kerstin Sandelin

Professor och överläkare

Bröst- och endokrinkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Karolinska Institutet, Stockholm 

 

Karina Sandström

Leg. sjuksköterska

Enhetschef, EFB Helsingborgs lasarett, Helsingborg

 

Lena Sharp

Med.dr och docent, leg. onkologisjuksköterska

Regionalt cancercentrum, Stockholm Gotland 

 

Yvonne Wengström

Med.dr och docent, leg. onkologisjuksköterska

Institutionen för neurobiologi Vårdvetenskap och Samhälle för Omvårdnad, Karolinska Institutet  

1.4.3 Jäv och andra bindningar

SweBCG har sedan många år på årlig basis uppdaterat jävsdeklarationerna för alla medlemmar. Jävsdeklarationerna för respektive författare finns tillgängliga på SweBCG:s webbplats. Vi har också tagit in individuella jävsdeklarationer för författare som inte varit medlemmar i SweBCG och/eller som är adjungerade författare. Kapitelförfattare och övriga ansvariga är utvalda så att de ska ha expertkunskap inom sina respektive områden och utifrån befintliga jävsdeklarationer finns ingen relevant jävsproblematik visavi skrivningarna i kapitlen, inkluderande evidensgradering och slutsatser.

 

1.5 Evidensgradering

I dag används ett flertal system för evidensgradering i vården. I detta dokument används den modifierade version av GRADE-systemet som tagits fram av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)

Detta innebär att styrkan i behandlingsrekommendationerna graderas enligt följande: 

  • Starkt vetenskapligt underlag (++++) 

Rekommendationen bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++)

Rekommendationen bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • Begränsat vetenskapligt underlag (++)

Rekommendationen bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

  • Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)                                    

När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Utifrån evidensstyrkan har behandlings- och åtgärdsrekommendationer angetts för respektive åtgärd.

Behandlingsrekommendation A
Konsistenta data utifrån flera randomiserade studier eller metaanalyser.

 

Behandlingsrekommendation B
I allmänhet konsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke- randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter. 

 

Behandlingsrekommendation C
Inkonsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke-randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter

 

Behandlingsrekommendation D
Inga systematiska data.